“Money money money, must be funny, in the rich man’s hand”…

Il y a quelques semaines, la compagnie d’assurance Discovery a été au centre d’une polémique en Afrique du Sud, au motif de son refus de prendre en charge les frais de suivi de grossesse et d’accouchement d’une de ses clientes. En effet, la quadragénaire, qui avait cotisé pendant une dizaine d’années, avait dû renoncer à son assurance santé (privée) pour des raisons financières quelques mois auparavant. Se retrouvant enceinte, elle a alors rejoint de nouveau le pool des clients de Discovery qui lui annonça que ses frais de suivi de grossesse et d’accouchement ne seraient pas pris en charge, car la grossesse était une condition pré-existante à sa souscription de l’assurance, et que celle-ci n’était aucunement tenue d’en financer les frais médicaux.

Le PDG de Discovery Health s’est même fendu d’une interview dans les journaux pour expliquer que si les assurances en venaient à prendre en charge les grossesses commencées avant la souscription cela mettrait en péril leur rentabilité.

Les questions d’argent ont souvent été présentes dans mes discussions avec les femmes. Et si appartenir aux 15% de privilégiées à bénéficier d’une assurance privée permettait d’avoir plus d’options que le reste de la population, cela ne constituait tout de même pas une panacée. L’avantage d’avoir une assurance, c’est que cela permet d’avoir le choix de son type de suivi et de son lieu d’accouchement. En réalité ces choix sont fortement contraints par plusieurs facteurs, et le facteur économique n’est pas le moindre.

Pour une personne venant d’un pays européen où l’Etat-providence finance et organise le système de soins, et où, même si l’on choisit le secteur privé, le parcours de suivi de grossesse est normé par les recommandations d’instances nationales, la situation sud-africaine surprend. Le suivi de grossesse ne fait pas partie des bénéfices minimum prescrits (PMB) que les assurances doivent obligatoirement rembourser. En revanche les assurances doivent obligatoirement prendre en charge l’hospitalisation de la future mère pour menace d’accouchement prématuré et pour l’accouchement. Le reste est laissé à la discrétion des assureurs.

Pour un certain nombre de femmes de la classe moyenne, c’est à dire percevant un revenu d’au moins 10 000 rands par mois, la question du financement d’un suivi de grossesse et d’accouchement dans une structure privée se pose, les hôpitaux publics ayant très mauvaise réputation. Deux des jeunes femmes que j’ai interrogées avaient eu un suivi privé mais payé à leur frais: l’une libanaise, était rentrée accoucher à Beyrouth, l’autre avait un salaire trop juste pour cotiser à une assurance privée et avait donc provisionné par avance les fonds nécessaires à un suivi de grossesse/accouchement normal soit environ 60 000 rands. Ayant par goût personnel une envie de suivi plus holiste, elle avait opté pour un suivi sage-femme, moins onéreux et peu d’examens complémentaires.

Pour celles bénéficiant d’une assurance privée, la question du suivi médical de grossesse n’était pas résolue pour autant. A première vue, avoir une assurance c’est plutôt souhaitable, mais cela ne met pas les futures mères à l’abri de toute préoccupation pécuniaire. Comme le souligne l’article de Bhekisisa, centre d’enquête sur la santé du Mail & Guardian, les tarifs des consultations et des prestations dans les hôpitaux privés en Afrique du Sud ont connu une inflation galopante ces dernières années, et les conditions de remboursement des quelques cent plans existant sur le marché ne sont pas toujours lisibles…

Lorsqu’on est titulaire d’une assurance privée, il vaut mieux bien éplucher son contrat et savoir ce qui est compris et ce qui n’est pas compris dedans. Une jeune femme de mon panel s’est retrouvée dans la situation de devoir accoucher dans un hôpital public car elle avait souscrit son assurance moins d’un an avant son début de grossesse. Lors de sa déclaration, l’assurance lui avait annoncé qu’elle rembourserait certaines consultations mais pas l’accouchement. Une autre a dû souscrire une assurance complémentaire pour prendre en charge la différence entre ce que lui remboursait son plan et ses dépenses effectives.

“L’assurance était pas top, je devais payer les consultations, j’ai choisi aussi mon gynéco en fonction de ça!”

Pour celles ayant souscrit une assurance santé minimale “key care”, seuls les frais d’hospitalisation étaient remboursés, le suivi en ville étant à payer de leur poche. L’une de mes interviewées avait téléphoné à son assureur pour avoir une idée des médecins pratiquant des tarifs non augmentés et être suivie par l’un de ceux-là, pas trop loin de son domicile. Souvent, les femmes choisissaient plutôt le médecin par recommandation familiale ou amicale, qu’en fonction des tarifs…. et se retrouvaient avec un reste à charge, les gynécologues des “bons établissements” de Johannesbourg se contentant rarement de fixer des tarifs au plafond de remboursement de l’assurance.

“Le problème avec les assurances, c’est que les médecins peuvent avoir des tarifs sept fois supérieurs au plafond de l’assurance pour la consultation. Tu finis par payer la différence… “

Quasiment toutes les femmes interrogées dans la classe moyenne m’ont avoué avoir dû calculer, faire des arbitrages. L’une des jeunes femmes avait la possibilité, chez son gynéco, d’alterner une consultation avec un médecin, et une consultation avec une sage-femme, option qu’elle a choisie car sa grossesse ne montrait pas de complication et que c’était moins onéreux. Mais cette option était disponible dans ce cabinet-là, pas forcément dans d’autres.

L’une a choisi de faire le test non invasif pour les maladies chromosomiques dès le départ et de ne plus faire de test de dépistage prénatal ou d’échographies spécialisées. Une autre n’a pas fait les échographies spécialisées à 12 semaines et 24 semaines parce que cela ajoutait 2200 rands par consultation et qu’elle avait déjà une échographie par mois chez son gynécologue.

Une autre payait de sa poche les consultations et ne les faisait pas rembourser sur son compte-épargne santé en prévision d’éventuels coups durs après la grossesse.

La question du suivi n’était alors pas seulement fonction du/ de la praticien.ne, et déterminée dans un dialogue raisonné avec le/la soignant.e en fonction des préférences des futures mères, et du déroulement de la grossesse, mais aussi en fonction des accommodements financiers possibles.

Curieusement, sans doute parce que comme je l’ai expliqué ailleurs, l’échographie de grossesse remplit un autre rôle que sa seule fonction médicale, aucune femme n’a remis en cause la fréquence des consultations et l’utilisation systématique de l’échographe à chaque consultation, partie facturée en sus de la consultation même si le tout prenait au maximum vingt minutes et pouvait contribuer au dépassement d’honoraires remboursés. Alors qu’aucune recommandation médicale internationale ne reconnaît l’utilité en matière de santé des futures mères et des bébés d’une échographie tous les mois.

En l’absence de PMB, les médecins auraient pu s’inspirer des recommandations du ministère sud-africain de la santé qui régit les hôpitaux et centres de santé publics. Six consultations par grossesse, des examens sanguins (HIV, TB, Rhesus, MST) et d’urine obligatoires, des échographies en cas de détection de signe d’appel. Mais ils semblent plutôt être des adeptes du “plus, c’est mieux”. Et leurs clientes ne protestent que rarement sur le côté pécuniaire. Les femmes ayant changé d’obstétricien (pour un suivi sage-femme) en cours de grossesse l’ont fait pour ne pas se voir imposer de césarienne programmée, et pas pour des raisons financières.

Les assureurs pourraient jouer le rôle de force normative sur le suivi médical de grossesse, en émettant des recommandations, en envoyant des livrets d’information à leur clientes sur les options de suivi médical de grossesse, et en influençant subtilement les médecins, en fonction des recommandations internationales par exemple. Mais ce n’est pas la voie choisie par l’une des représentantes d’un assureur sud-africain qui a accepté de me recevoir. Les recommandations envers les femmes sont plutôt des recommandations en termes de diététique et d’adaptation de leur style de vie. Le coffret qui leur est envoyé lorsqu’elles déclarent leur grossesse se contente de proposer des publicités, des échantillons et des bons de réductions sur des produits pour bébés.

Quant aux pratiques des médecins, elle reste très prudente: “nous ne discutons pas des avantages et des inconvénients des césariennes ou autres examens ou traitements que les médecins prescrivent. Nous devons être prudents, en tant qu’assureurs, notre boulot c’est de payer, pas de contester. Même si on pense qu’un peu plus de dirigisme ne nuirait pas”. L’objectif, plus que d’assurer la meilleure santé à long terme des mères et des enfants, est de préserver la rentabilité des opérations financières. Chacun son métier…

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Devenir mère à Johannesburg…(Part 1)

“Becoming a mother in Johannesburg », c’est le projet de recherche qui m’a occupée ces derniers mois, et dont j’ai décidé de vous dévoiler quelques aspects dans ce blog.

Pourquoi cette idée de recherche ? Parce qu’il se trouve que j’ai passé (entre autres), les vingt dernières années de ma vie à travailler sur la médicalisation de la grossesse en Europe, que j’ai enseigné l’anthropologie et la sociologie dans deux écoles de sages-femmes de la région parisienne, et qu’il m’a donc paru intéressant de pouvoir contraster mes « perceptions informées » de la naissance et de la période périnatale avec ce que vivent les femmes ici.

Le dépaysement est toujours une bonne façon de stimuler la réflexion sur un sujet que l’on croit connaître en offrant d’autres points de vue. Appliquer le prisme de ses connaissances à une situation nouvelle permet de comprendre (dans le sens d’assimiler mais aussi d’inclure) des éléments auxquels on n’avait pas pensé, ou alors dont on pensait qu’ils avaient peu d’importance. Enfin changer de point de vue permet de réinterroger son propre savoir. Avais-je considéré les choses sous un angle pertinent ?

M’engager dans une recherche ici à Johannesburg c’était aussi me donner l’occasion de mieux découvrir cette société complexe de la « Nouvelle Afrique du Sud » et me faire visiter Johannesburg selon un itinéraire qui ne serait pas déterminé par un intérêt historique ou touristique, mais qui suivrait le hasard des recommandations, des mises en contact, et des rencontres. Bryanston, Killarney, Soweto, Morningside, Alexandra, Kya Sands, Diepsloot, Fourways et même Pretoria, sont des endroits où m’ont menée mes entretiens avec des femmes recrutées par le bouche à oreille. Elles ont choisi de me recevoir chez elles, dans leur salon, à leur bureau, dans un café, pour des moments souvent émouvants où elles me confiaient ces moments particuliers de leur vie. Moments de fierté, moments de vulnérabilité, moments d’interrogation.

Le projet était de recueillir les expériences de femmes de toutes races, classes et de différents quartiers de Johannesburg et de montrer à quel point ce qui est conçu à la fois comme une expérience « universelle » et commune à la majorité des femmes est vécu, dans une même zone géographique, de façon radicalement différente, et modelé par des facteurs divers. L’éclairage porté par leurs histoires individuelles pourrait donner une idée des lignes de failles traversant encore la société (les sociétés?) sud-africaine.

Le coefficient de Gini classe l’Afrique du Sud comme un des pays les plus inégalitaires au monde. Qu’est-ce que cela signifie, comment cela se traduit-il dans une des expériences les plus répandues chez les femmes, celle de la maternité ? L’intérêt des rencontres était de montrer qu’au-delà des éléments structurels, chaque expérience était très personnelle et très marquée par la position géographique, sociale mais aussi l’histoire personnelle de sa narratrice.

Les questions que j’avais, suscitées par des conversations mais aussi par des lectures de journaux, étaient relatives aux choix et décisions que devaient prendre les femmes confrontées à une grossesse, voulue ou non et les types de ressources dont elles disposaient pour préparer la suite de la grossesse et la naissance. Les taux de césariennes record dans le privé étaient évidemment en question ainsi que les expériences de suivi de grossesse et d’accouchement dans les structures publiques, ces deux sujets étant régulièrement évoqués comme problématiques dans les médias, je m’en étais fait l’écho précédemment sur ce blog.

J’ai eu affaire à deux types de populations: celles qui ont effectivement le choix et celles qui ne l’ont pas. Le système de santé sud-africain s’enorgueillit d’être l’un des plus développés du continent. Votre expérience y sera en revanche complètement différente selon que vous appartiendrez aux 15% de la population ayant les moyens soit de payer votre médecin (ou une assurance prenant en charge une partie des frais) ou aux 85% devant se faire suivre dans la clinique locale. Les circonstances de la grossesse et les attentes vis à vis du suivi seront également contrastées.

Il y a un abysse entre les expériences des femmes pouvant se permettre de se faire suivre et d’accoucher dans le privé, et celles pour lesquelles la seule option possible est le service public. Pour autant, tout n’est pas tout rose pour les futures mères dans le merveilleux pays de la médecine privée. La situation de quasi-monopole des obstétriciens sur la naissance et l’inflation régulière de leur assurance professionnelle, y entraîne un taux de césariennes bien au-delà du taux nécessaire à la bonne santé des bébés et de leur mère. Les “choix” de suivi et de mode d’accouchement des femmes se faisant suivre dans le privé, sont de fait assez restreints par le/la praticien.ne auquel/à laquelle elles vont s’adresser en premier. Pour celles qui se font suivre dans le public, la question ne se pose pas en termes de choix et d’ailleurs, un certain nombre d’entre elles n’aspire pas forcément au “choix” d’un.e praticien.ne., mais dans le souhait d’une mise ou monde où elles se sentent soutenues et entourées. C’est loin d’être le cas compte-tenu de la pression d’un surpeuplement des maternités, du manque chronique de personnel pour accompagner les naissances, et de la formation des personnels de soins ou le “care” n’est pas forcément un critère.

Il m’est difficile en un seul billet de vous livrer le/un résultat pour cette recherche. J’ai donc décidé, tout au long de l’hiver austral, de vous livrer des billets/portraits basés sur mes rencontres, sur ces entretiens privilégiés avec des femmes qui se sont confiées souvent avec confiance, très spontanées et authentiques dans leurs témoignages. Leur ayant promis la confidentialité, je vous livrerai des portraits reconstruits à partir de plusieurs entretiens. Des compositions plus que restitutions… Le projet est de faire de la non-fiction documentée mais sans exposer des femmes qui m’ont fait confiance. J’espère que vous apprécierez!