“Choisir la césarienne, c’est comme acheter une voiture avec airbag, on peut faire sans, mais c’est plus sûr”… (Devenir mère à Johannesburg, part 10)

J’ai rencontré Victoria via une amie. Victoria est une grande brune de trente-deux ans. C’est la seule des quarante deux jeunes mères que j’ai interviewées qui m’a dit avoir su d’emblée qu’elle souhaitait une césarienne. Les autres femmes interrogées, ont envisagé un accouchement par voie basse jusqu’à ce qu’un évènement, au cours de la grossesse les convainque (via leur obstétricien.ne) que la césarienne deviendrait inévitable. Il y a pourtant toute une catégorie de femmes sud-africaines qui n’envisagent pas d’accoucher autrement que par césarienne. Je me souviens de ce couple de journalistes, rencontré chez des amis me disant: “ah bon, ailleurs on accouche par voie basse? On ne nous a jamais vraiment présenté cette option. Nous avons choisi le moyen le plus sûr pour le bébé et pour la mère”. Victoria me reçoit dans sa maison d’un complexe (groupe de plusieurs maisons identiques avec porte d’accès contrôlée par interphone, d’une ‘enclosure’ (groupe de rues sécurisée, dont l’accès est gardé vingt-quatre heures sur vingt-quatre, dans un quartier du nord de Sandton. Son bébé a à peine un mois. C’est la helper qui m’ouvre quand je sonne, et m’invite à m’asseoir dans le salon, meublé dans un style contemporain, duo de canapés assortis, éclairé par une bow-window. Victoria allaite son fils dans la ‘nursery’ au premier étage. 

Sur l’un des canapés trône un panier de linge qui trahit la maison abritant un bébé, grenouillères, langes. Sur la coffee table, des beaux livres de photographie, et sur l’étagère, près de la photo de mariage, et de différentes photos posées de Victoria et de son mari le livre de Penelope Leach : “your baby and child”. Victoria descend, confie le nourrisson à la ‘helper’ le temps de notre discussion.

Je n’ai pas vraiment eu de problème pour être enceinte. Nous étions mariés depuis deux ans, nous avions acheté la maison. C’était une grossesse programmée. J’ai surveillé mon ovulation via une application pour smartphone ‘fertility friend’. J’avais arrêté la pilulle six mois auparavant. Lorsque nous avons décidé d’essayer, ça a fonctionné tout de suite. J’ai compris que j’étais enceinte au bout de trois semaines. J’ai pris rendez-vous avec mon gynéco à Parklane. Il m’a recommandé de faire le test pour la trisomie 21. Il a dit qu’il y avait deux options, soit on faisait le test précoce (NIPT), qui coute très cher mais qui nous rassure très vite, soit on attendait un peu plus pour l’autre test, moins cher, mais avec le risque d’avoir à faire des tests complémentaires. Le test précoce coûte 7000 rands (environ 400 euros) et l’assurance n’en remboursait que 20%, mais on a choisi celui-là parce que comme ça on était débarrassé, on n’en parlerait plus jusqu’à la fin de la grossesse. 

On a attendu de savoir que tout allait bien, et puis on a demandé le sexe (elle dit le genre). Je n’aurais pas voulu avoir à avorter, mais mon mari ne voulait pas d’un trisomique. On a eu les résultats trois semaines après le test, parce qu’ils doivent envoyer les prélèvements aux Etats-Unis. Tout allait bien, le bébé allait bien, nous n’avons pas eu à nous disputer sur l’issue de la grossesse. J’ai été très fatiguée pendant les trois premiers mois, et puis après, j’ai eu une grossesse idéale. 

On n’a pas abordé les options d’accouchement avec mon gynéco avant le sixième mois de grossesse. De toutes façons, je savais que je voulais une césarienne. Ma mère a un souvenir tellement traumatisant de son accouchement pour moi, à Rome. Elle a cru mourir, elle a cru que j’allais mourir, elle a vécu un véritable calvaire. Elle habitait en Italie à l’époque (mon père était italien) et ça a été l’enfer. Je n’avais pas envie de vivre une telle expérience. Je n’ai pas changé d’avis, j’ai toujours su que la césarienne était l’option la plus sûre. J’ai une amie dont le bébé a une IMC suite à un accouchement par voie basse. Je voulais vraiment minimiser les risques. Le gynéco m’a dit : “c’est votre décision, moi aussi je préfère la césarienne!”. Je me souviens qu’il a utilisé la métaphore des airbags en voiture: “on peut faire sans, mais il y a moins de chances que les choses tournent mal”. On a décidé de fixer la date à la 36ème semaine. 

Ils ne font pas de césarienne le week-end, et le gynéco ne travaille pas le mercredi. On s’est donc décidé pour le jeudi, comme ça mon mari pouvait prendre le week-end dans la foulée, et puis je savais par des amies que l’anesthésiste du jeudi était très bien. Je suis allée à deux cours organisés par la clinique le samedi matin, qui abordaient le prénatal et le postnatal. J’y ai amené mon mari pourqu’il participe, qu’il sache à quoi s’attendre. C’est surtout la vidéo que j’ai trouvée utile. Le reste n’était pas très détaillé, je n’y retournerai pas pour un second enfant. 

Deux mois avant la naissance, ma mère et ma meilleure amie ont organisé une ‘shower party’. Elles ont préparé un déjeuner, avec des sandwiches et invité une vingtaine d’amies. Ma mère a fait un discours, ma meilleure amie a fait un discours et j’ai été inondée de cadeaux pour le bébé. Des habits, des langes, des couvertures des jouets, des livres de recettes pour bébé, de la déco pour la nurserie que je voulais finir avant qu’il arrive.  

La veille du jour J, je n’ai pas dîné. J’avais rendez-vous à la maternité à 5 heures le lendemain matin. Mon mari était avec moi. L’infirmière a fait tous les examens nécessaires. Puis ma mère et mes beaux-parents sont passés me voir à huit heures du matin, juste avant que je rentre au bloc. On m’a amenée au bloc, on m’a mise sous anesthésie locale. Ils ont demandé à mon mari de mettre des vêtements de bloc. Je tremblais à cause de l’anesthésie. Le gynéco est entré, et je n’ai même pas senti quand ils ont commencé à couper. Ca a pris un petit peu de temps. Ils ont sorti le bébé à huit heures vingt cinq. Je n’ai rien senti. Mon mari était un peu nauséeux à cause du sang. Après quelque temps dans la salle de réveil, on m’a mise dans une chambre privée. J’ai un super souvenir de cette journée. Je n’avais pas mal à cause des anti-douleur, ma famille et ma meilleure amie étaient là, les infirmières étaient super. Le bébé a pris le sein directement alors que nous étions dans la salle de réveil, donc tout allait comme sur des roulettes.

Le lendemain, ça a été une autre paire de manches. J’ai cru que je n’arriverais plus jamais à marché. J’avais tellement mal! J’ai perdu toute dignité. La douleur était tellement intense. La prochaine fois, je ne laisserais pas mes amis venir me voir si tôt à la maternité. C’était vraiment trop difficile à gérer. Ils ont défilé toute la journée, et je n’étais vraiment pas au top de ma forme. J’ai accouché le jeudi et suis rentrée chez moi le dimanche. C’était flippant. Plus d’infirmière à appeler en cas de problème. Je me sentais un peu abandonnée. Ma mère est venue s’installer avec moi pour les deux premières semaines. Après, elle a recommencé à travailler.

Vraiment, j’estime que j’ai eu une grossesse et un accouchement en or. Le seul truc, c’est qu’à cause de ma césarienne, je ne peux pas aller faire les courses, mon assurance m’interdit de conduire ma voiture dans les six semaines suivant la césarienne…

C’est bizarre quand même, quand vous êtes enceinte, tout le monde est gentil avec vous et vous couvre d’attentions. Dès que vous avez accouché, plus personne ne s’occupe de vous, ne vous demande comment vous allez. L’allaitement s’est bien passé. J’avais eu une consultation avec une conseillère en lactation avant la naissance, elle m’a tout bien expliqué, je n’ai jamais eu mal.  J’ai juste un bébé hyper vorace. Il boit toutes les deux heures. Je ne sais pas combien de temps je vais pouvoir l’allaiter. A priori quatre ou six mois? Après je dois reprendre mon activité professionnelle…

Si j’avais accouché au Congo, je serais morte… (Devenir mère à Johannesbourg, part 9 )

Mettre un enfant au monde a longtemps été l’une des expériences les plus dangereuses pour les femmes. Aujourd’hui, grâce aux progrès de la médecine périnatale, la naissance est devenu un évènement plus sûr. Mais on n’est jamais à l’abri d’une mauvaise surprise. J’ai rencontré Naomi dans l’une des organisations où j’intervenais comme bénévole. Naomi est une trentenaire congolaise, sympathique et dynamique. Nous parlions de choses et d’autres, lorsque j’ai évoqué ma recherche, elle m’a tout de suite dit “il faut que je te parle de ma grossesse!” j’ai accepté et nous nous sommes rencontrées dans un café, pas trop loin de son bureau, dans une banque sud-africaine.

Naomi est arrivée de RDC il y a quinze ans, comme beaucoup de jeunes, pour faire ses études. “Tu sais au Congo, Mobutu a détruit le système universitaire. Il a fermé les facs pendant cinq ans pour mater les révoltes étudiantes”. L‘immigration congolaise en Afrique du Sud est importante, même si les chiffres sont difficiles à estimer. En plus des communautés régulièrement victimes de mouvements xénophobes, de réfugiés politiques et économiques vivant tant bien que mal dans les quartiers partiellement désaffectés de Yeoville et Hillbrow, il y a aussi toute une frange de congolais de la classe moyenne aisée qui trouvent en Afrique du Sud les services et le mode de vie qu’ils n’auraient plus chez eux. Naomi, comme ses frères, est restée à Johannesbourg après ses études. Elle y a trouvé du travail.

“J’avais fini mes études. Je bossais par intermittences, et cela faisait cinq ans que j’étais avec le père de mon enfant. Nous ne vivions pas ensemble. J’avais eu à plusieurs reprises des problèmes de fibromes utérins, qu’on m’avait enlevés par la chirurgie. J’étais persuadée que je ne pourrais jamais avoir d’enfants. A cause de mes problèmes de fibromes utérins, ma tante qui est gynécologue m’avait donné une pilule qui supprimait les règles, mais qui visiblement n’était pas cent pour cent fiable pour la contraception. Et puis évidemment, ce qui ne devait jamais arriver arriva. Je m’en suis aperçue au bout de trois mois, je ne me sentais pas bien. Il a bien fallu se rendre à l’évidence, la prédiction des médecins était fausse: j’étais capable d’avoir des enfants.

Cela ne s’est pas très bien passé avec le père, j’ai été déçue par sa réaction, même s’il a dit qu’il s’occuperait du bébé. Nous avons commencé à nous éloigner. J’avais des sentiments partagés. J’étais contente et pas contente. Je n’ai pas pensé à l’avortement. J’avais tellement entendu que je ne pourrais pas avoir d’enfant, c’était inespéré. Et dans notre culture, pour une femme, c’est important de porter des enfants. Toutes mes cousines avaient des enfants. En même temps, je n’étais pas mariée avec le père, et je sentais que nous allions nous séparer. J’ai mis du temps à l’annoncer à mes parents et à mes frères. Dans ma famille, ce n’était pas très bien vu. Mais mes parents m’ont dit qu’ils me soutiendraient. 

Je n’ai pas un super souvenir de ma grossesse. Il y avait cette question de ce que j’allais faire avec un bébé, même si mes parents me disaient qu’ils m’aideraient, et puis à ce moment-là ma mère a été diagnostiquée avec un cancer et elle est venue se faire traiter à Jobourg. Comme beaucoup de gens de la bonne société congolaise, elle préfère le système de santé ici. Personne ne se fait soigner à Kinshasa. J’ai une tante qui est professeure de gynécologie, elle envoie ses patientes ici pour les opérations délicates. 

Donc j’ai passé une partie de ma grossesse à amener ma mère à des consultations, des chimiothérapies, des examens, on allait d’un hôpital à l’autre, le sien était dans le centre-ville de Jobourg, près de Wits, et le mien à Midrand, pas trop loin de là où j’habite. Maman ne supportais pas bien sa chimio, elle était très fatiguée, c’était épuisant. Et puis un de mes oncles est tombé malade, et il a commencé une longue agonie à l’hôpital aussi dans le sud de Jobourg.

Pour le suivi de grossesse, comme j’avais le plan santé minimal ‘key care’, j’ai choisi un médecin dans un hôpital où ils acceptaient les patientes comme moi. Il n’y avait pas de dépassement des frais, et le minimum de reste-à-charge pour moi. Le gynéco était très sympa. C’était un kényan. On s’est bien entendu. Il m’a bien expliqué comment se passait le suivi de grossesse avec lui, les examens à faire, le planning des consultations. Il m’a réconfortée, tout se passait bien. Lors d’une écho, il s’est aperçu que j’avais un gros fibrome mal placé, juste à côté du bébé et il m’a dit qu’on allait devoir faire une césarienne. Il a fait tout les papiers pour l”assurance santé, pour qu’ils accepte de prendre en charge une césarienne programmée. Quand tu as le ‘Key Care’, ils peuvent refuser. Vers le milieu de grossesse, j’ai commencé à faire de la tension, alors que je n’en ai jamais ordinairement. J’avais les jambes qui gonflaient, j’avais l’impression de devenir énorme. En même temps, c’était une période assez intense, j’accompagnais ma mère à ses consultations, je traduisais pour elle, j’étais inquiète même si l’oncologue disait qu’elle avait été diagnostiquée à temps et qu’elle allait s’en sortir. Je me rappellerai toujours sa tête au moment de l’annonce du diagnostic. 

Un soir qu’on revenait de l’hôpital où l’on avait passé la journée auprès de mon oncle qui venait de décéder, j’avais les jambes gonflées, je ne me sentais vraiment pas bien. Je suis allée aux toilettes, j’avais le culotte pleine de sang. j’ai téléphoné à ma tante qui m’a dit d’aller immédiatement à l’hôpital. Maman ne voulant pas conduire ici, j’ai pris ma voiture et je suis allée à l’hôpital le plus proche de la maison, à Fourways.  Là, ils m’ont reçue comme un chien dans un jeu de quilles. L’infirmière de tri m’a dit qu’il fallait que j’aille voir mon gynéco, qu’ils ne pouvaient pas me prendre ici, et elle m’a appelée une ambulance. Ils ne m’ont même pas examinée!

L’ambulancière était très gentille, elle me tapotait la main, et elle essayait de faire la conversation à maman. Je continuais à saigner. L’ambulancière me disait: “calme toi, on a appelé ton gynécologue”. Il est arrivé dans la demi-heure. Une infirmière me faisait une écho et disait que j’étais à 28 semaines, que je ne pouvais pas accoucher tout de suite. Elle ne trouvait pas le coeur du bébé… Le médecin m’a dit qu’il y avait un problème avec le placenta. Il allait me faire une piqûre pour faire mâturer les poumons du bébé et qu’ils allaient me garder le plus longtemps possible. Il ne fallait pas que je bouge pour que le bébé aille bien. Il a été gentil. Comme maman était avec moi et qu’elle ne voulait pas rentrer seule à la maison, il lui a fait aménager un coin dans ma chambre pour qu’elle puisse y dormir. 

Je suis restée une semaine comme ça à l’hôpital. Et au bout d’une semaine, je me suis réveillée une fois de plus avec mon lit en sang. “Cette fois, on t’opère” a dit le médecin. Je venais de dîner, il m’a dit de ne rien manger et ne rien boire jusqu’au lendemain matin. Le lendemain, il m’a césarisée sous péridurale. Je ne me suis pas sentie bien. Je me sentais flotter. Les infirmières me donnaient des glaçons à sucer. Le médecin m’a dit, “il faudra faire quelque chose pour tes fibromes plus tard”. Et il m’a recousue. On m’a emmenée dans la salle de réveil, le médecin m’a dit: “see you later”. Je me souviens que la pédiatre est passée, elle m’a dit que mon bébé allait bien mais qu’ils allaient quand même le mettre en réa pour le début. On me ramène dans ma chambre, et là, je ne me sens pas bien du tout. Ma mère est avec moi, et je dis à l’infirmière qu’il faut absolument qu’elle rappelle le médecin, je ne distingue plus grand chose autour de moi, même pas le visage de ma mère. Le médecin arrive, il me regarde dans les yeux et me dit: “il y a quelque chose qui ne va pas, on te ramène au bloc”. Il dit aux infirmières de me remettre dans le brancard et c’est lui qui pousse le brancard en courant pour aller au bloc. J’entend encore ma mère qui crie “mais qu’est-ce qui se passe?”. 

Au bloc, ils me transfusent, j’ai su après que mon médecin a appelé d’autres gynécos de l’hôpital à la rescousse. On me l’a raconté plus tard. Il paraît que la salle était pleine de sang. Ils me transfusaient et ça repartait aussitôt. Ils ont dit à ma mère que la seule solution pour me sauver, c’était l’hystérectomie. Ma mère a accepté. Ils m’ont mise en soins intensifs. C’était bizarre cette impression d’être là et de n’être pas là. Je ne garde aucun souvenir précis. J’ai l’impression d’avoir eu conscience de ce qui s’est passé sans être totalement consciente. Et puis à un moment donné je me suis réveillée et j’ai dit “j’ai soif, j’ai soif” et là l’infirmière qui était à côté de moi sursaute, elle pousse un cri et elle appelle toutes les autres infirmières. Elles se mettent à chanter “Alleluia” et à danser de joie autour de mon lit. Elles appellent un médecin qui me dit : “tu es miraculée, on a beaucoup travaillé sur toi, pendant très longtemps”. A partir de ce moment où je me suis réveillée, je suis restée une semaine en soins intensifs. Ils sont tous venus me voir avec leur anecdote sur ce qui m’était arrivé. Mon médecin avait l’air hyper soucieux. Il m’a dit que j’avais fait un “shut-down” quand j’étais inconsciente. Mes reins ont cessé de fonctionner et ils ont dû me mettre un moment sous dialyse pendant deux jours.

J’ai voulu aller voir mon bébé, il avait deux semaines et je ne savais pas à quoi il ressemblait. J’ai dit à l’infirmière de m’accompagner, c’était tellement bizarre. Je suis sortie lorsque j’ai été un peu plus en forme, et que le bébé a passé la barre des deux kilos. Je suis rentrée chez moi mais je suis retournée à nouveau à l’hôpital pour des transfusions une semaine après. J’étais d’une extrême faiblesse. J’ai mis quasiment un an à récupérer. Ma famille se relayait pour m’aider, ma mère, mes cousines, pendant six mois je n’ai jamais été seule à la maison. Il y avait toujours quelqu’un à la maison pour mon bébé et moi.

Je suis retournée voir le médecin pour le remercier. Il avait l’air vraiment ému. J’ai eu de la chance de tomber sur cet hôpital, ce médecin, ce personnel. Les gens sont toujours critiques vis à vis des hôpitaux sud-africains. Mais j’aurais été au Congo, je serais morte. Ici il y avait toute la logistique, les médecins réanimateurs, le néphrologue…

Naomi me raconte ensuite qu’elle a mis longtemps à se remettre de son accouchement, physiquement, mais aussi psychologiquement. L’attachement à son bébé est venu au bout de quelques mois, il lui semblait complètement étranger après ce qu’elle avait vécu. Sa mère et ses tantes l’ont beaucoup aidée en étant toujours présentes. Elle m’a dit aussi qu’elle avait fait appel à une psychologue, et sa mère aussi, pour mettre des mots sur leur histoire et panser leur traumatisme. “L’an dernier, je n’aurais pas été en mesure de t’en parler. Avec ma mère, on n’en parle jamais, elle se met à pleurer.”

PS: suite à des commentaires reçus sur les réseaux sociaux, quelques précisions sur pourquoi j’ai voulu faire figurer ce témoignage de Naomi dans la série de billets sur “Devenir mère à Johannesbourg”. D’une part, deux de mes interviewées étaient congolaises. Comme toutes les mégalopoles, Jobourg draine toute une population étrangère. Dans la presse locale, on parle des congolaises pauvres qui peinent à faire suivre leur grossesse dans les hôpitaux publics, les femmes de la classe moyenne sont moins visibles. C’était aussi une façon de rendre visible les migrations internes au continent africain. Les africains ne rêvent pas tous (loin s’en faut) d’émigrer en Europe, rester sur le continent leur va aussi bien. Le tourisme médical, de la même manière n’est pas dirigé forcément vers la France ou la Suisse (à part pour certains hiérarques). Enfin, je voulais montrer la différence qu’il y avait entre les expériences des femmes accouchant dans les hôpitaux publics et les cliniques privées, mais également selon le type de police d’assurance que peuvent se permettre les personnes. Naomi a un plan d’assurance basique qui lui permet d’accoucher dans un hôpital privé sans les incitation aux dépassements tarifaires effectués dans les cliniques plus “haut de gamme”.

Une affaire de femmes? Des modes de délivrance dans les maternités sud-africaines…

Parmi les records détenus par l’Afrique du sud, figure le taux d’accouchements par césarienne. Or, si cette procédure chirurgicale a permis de sauver bien des femmes de la redoutée “mort en couches”, elle comporte des risques pour la santé de la mère comme de l’enfant. Un rapide sondage auprès des femmes mères de jeunes enfants en Afrique du Sud permet de constater qu’ici, une naissance naturelle dépend du choix avisé du ou de la professionnelle qui vous suivra.

L’article du Mail & Guardian cite une proportion de 68% de naissances par césarienne parmi les bénéficiaires d’assurances (privées) de santé et autour de 23% dans les hôpitaux publics. Des chiffres bien supérieurs aux préconisations de l’OMS qui tournent autour de 10% de césariennes. Les raisons pour lesquelles ces taux sont aussi élevés (surtout dans les hôpitaux privés)? Le choix des femmes de planifier la naissance de façon à passer plus de temps avec leur bébé, la peur de la douleur ou des complications, la volonté d’accoucher dans des circonstances contrôlées.

Dans les hôpitaux publics le taux accru de césarienne est dû en partie à une politique de prévention de la transmission mère-enfant du VIH, mais probablement aussi des taux de grossesses adolescentes et de problèmes psycho-sociaux. Les obstétriciens encouragent également les césariennes programmées, parce que c’est plus facile d’organiser leur charge de travail, et par peur des des poursuites que les parents pourraient éventuellement engager s’il y avait un accident à la naissance, et pour éviter l’inflation de leurs polices d’assurance professionnelle.

Replaçons la césarienne dans son contexte. La césarienne consiste à inciser l’abdomen de la femme enceinte pour en extraire son bébé. Elle serait pratiquée depuis assez longtemps et devrait son nom au fait qu’elle aurait permis de faire naître un empereur romain. Elle n’est utilisée abondamment que depuis le milieu du vingtième siècle, les progrès sur les produits anesthésiques et l’aseptie en ayant fait un acte moins risqué. L’OMS a estimé le taux “idéal de naissance par césarienne à 10%”. Ce taux idéal illustre le seuil à partir duquel la mortalité périnatale ne décroît plus (c’est à dire qu’on ne sauve pas plus d’enfants ou de mères). Comme toute opération chirurgicale, la césarienne comporte des risques de complications opératoires et elle n’est recommandée médicalement que lorsque les risques sur la santé de la mère et ou de l’enfant sont supérieurs aux risques liés à l’opération. Certains pays dépassent allègrement les taux de césariennes recommandées. Le Brésil affiche 85% de naissances par césarienne dans les cliniques privées et 40% dans les hôpitaux publics. L’Europe a un taux de césarienne de 35,6%. Le continent africain en revanche est à la traîne avec en moyenne 3,8%. L’Afrique du Sud y présente donc un résultat aberrant.

Si la raison de cette inflation de naissances par césarienne n’est pas médicale, d’où vient elle? De facteurs culturels, sociaux, organisationnels. Que peuvent nous apprendre les travaux effectués en Europe pour interroger la situation sud-africaine?

Depuis la seconde moitié du vingtième siècle, dans les pays occidentaux, on a assisté à une médicalisation accrue de la grossesse et de la naissance avec une montée en puissance des obstétriciens. Si cette médicalisation a permis de sécuriser la naissance, et de réduire de façon significative les accidents périnataux elle a aussi fait oublier un savoir qui a accompagné les femmes depuis la nuit des temps, celui des sages-femmes. L’effacement des sages-femmes dans le suivi des femmes enceintes ou en couches s’est accompagné d’un accroissement du nombre de césariennes et d’interventions médicales. Pourquoi? Parce que les sages-femmes sont les gardiennes de la physiologie et les obstétricien-ne-s sont ceux de la pathologie. Ils sont formés à s’occuper des risques et à les réduire. Les sages-femmes doivent aussi répéter les risques pour référer les femmes qui le nécessitent à des obtétricien-ne-s, puisque qu’elles sont les gardiennes de la physiologie. Un obstétricien va plus volontiers médicaliser une primipare dont la dilatation stagne au bout de six heures qu’une sage-femme. Les sages-femmes sont formées à avoir une approche plus globale de la femme enceinte. Une naissance avec une sage-femme respecte plus les processus physiologiques. Une sage-femme peut passer douze heures auprès d’une parturiente en attendant que le corps de celle-ci soit prête, pas un obstétricien. Et portant les études épidémiologiques montrent que les femmes et leurs bébés se remettent mieux (lorsqu’elles ou leurs bébés n’ont pas de facteur de risque) d’un accouchement physiologique que d’un accouchement médicalisé.

Les contraintes sur les finances et les organisations des maternités en France ont également eu un impact. La sociologue Daniele Carricaburu a montré que les contraintes d’organisation des services de maternité jouaient sur la médicalisation des naissances et in fine sur le taux de césariennes. L’afflux de femmes sur le point d’accoucher le week-end lorsque le personnel de l’hôpital est moins nombreux peut être un cauchemar pour les soignants. La programmation de déclenchement ou de césariennes permet de donner un peu de lest à des maternités en manque de personnel. Parce que les sages-femmes ou les obstétriciens sont en nombre insuffisant, on va pousser les femmes à accepter des césariennes programmées, déclenchements d’accouchements, la péridurale et l’administration de Syntocinon pour stimuler les contractions et cette médicalisation va entraîner plus de césariennes. Dans les cliniques privées, les césariennes permettent aux praticiens d’être mieux rémunérés par la sécurité sociale (ce sont des actes chirurgicaux), que des accouchements physiologiques par voie basse (qui immobilisent une salle de travail plus longtemps et ne rapportent guère).

Les bouleversements sociologiques font que les futures mères et les jeunes accouchées sont beaucoup moins entourées qu’autrefois. Il y a soixante ans, la naissance était un évènement social autant que médical. Lorsque les femmes accouchaient chez elles dans les campagnes françaises, une partie des voisines, cousines, mères, tantes, se bousculaient à leur chevet. Les jeunes parturientes n’étaient jamais laissées seules pendant les premières  semaines, des chaînes de solidarité se mettaient en place pour s’occuper de la maison, de la cuisine, des premiers-nés. Il était fréquent que la jeune accouchée ne mette pas le pied par terre pendant les premières semaines du nouveau-né. Il faut lire “la femme qui aide” magnifique compte-rendu d’Yvonne Verdier sur la naissance à Minot, Côte d’Or au début du vingtième siècle, ou “call the midwife” qui raconte l’expérience d’une sage-femme débutante dans les quartiers de l’est de Londres après la seconde guerre mondiale. La naissance à l’hôpital et l’urbanisation ont rendu défait ces chaînes de solidarité. et laissé les nouvelles mères livrées à elles mêmes. Se conformer aux propositions médicales est alors rassurant.

L’arrivée massive des femmes sur le marché du travail a également modifié la donne. Elles doivent organiser leur congé maternité, sécuriser la présence du père lors de l’accouchement, s’assurer de la présence d’une personne pour garder les enfants le jour J. L’option de la programmation permet de parer l’imprévu et d’éviter les départs précipités à la maternité.

Le système de santé sud-africain est sans doute l’un des systèmes les plus performants d’Afrique. Le nombre de médecins et de personnel infirmier pour 10 000 habitants y est quatre fois plus élevé que dans le reste des pays d’Afrique (mais reste inférieur à l’Europe). Les patients ont recours soit au secteur privé s’ils peuvent s’offrir une assurance privée, soit au secteur public où ils reçoivent des soins gratuitement. Les attitudes du secteur privé sont déterminées par une forte demande et la nécessité de faire du profit. L’obstétrique y est une des spécialités les plus susceptibles d’être traînée devant les tribunaux et les praticiens se plaignent des risques de procès et de l’inflation corrélative de leurs primes d’assurance professionnelle. Le système de “common law” est particulièrement défavorable aux praticiens car les indemnisations pour préjudice qui peuvent être prononcées peuvent atteindre des montants très importants, non soumis à plafond. Dans un article de 2011 sur l’explosion inquiétante des cas de procès en faute médicale un obstétricien cité déplore l’augmentation de sa prime d’assurance et déclare devoir effectuer beaucoup de césariennes en début de chaque mois (!) pour payer ladite prime. Tant pis pour les risques pathologiques accrus pour les patientes. Il n’y a jamais eu de procès pour césarienne abusive, alors que les procès pour retard à la césarienne sont assez fréquents.

Il serait intéressant de comprendre quelle est l’influence de la pénurie de soignants qualifiés dans le nombre excessif de césariennes dans les cliniques privées, et le rôle des packages de paiement proposés par les assurances santé. L’intervention de sages-femmes est elle remboursée, comment?

Dans les hôpitaux publics la hausse du taux de césariennes est attribuée aux cas de prévention de transmission du VIH, et aux conditions sociales des personnes. Cependant, une étude des décès maternels dans les hôpitaux publics du Kwazulu Natal entre 2011 et 2013 montre qu’une partie des décès maternels est due à des hémorragies pendant ou après des césariennes effectuées dans des conditions de sécurité insuffisantes. Le manque de personnel compétent dans les hôpitaux publics des campagnes est souvent à l’origine de mauvaises expériences d’accouchements pour les parturientes. Une étude randomisée faite dans dix hôpitaux ruraux à moins de 200 kilomètres de Johannesburg montre que 20% des femmes disent avoir été rudoyées voire frappées par des membres du personnel lors de leur accouchement…

Le choix de la césarienne doit en définitive revenir à la femme. C’est elle qui doit décider, ce qui est le mieux pour elle. Mais dans des circonstances extrêmement contraintes a-t-elle réellement le choix? Peut-on effectuer un retour en arrière quand la césarienne est devenu le mode d’accouchement “normal”, dans la partie la plus favorisée de la population?