Le dernier endroit à la mode pour accoucher dans la province du Gauteng? Les transports en commun…

Deux faits divers ont retenu mon attention ces derniers temps, et pas seulement parce qu’ils concernent mon sujet de recherche depuis une vingtaine d’années. Il se trouve que dans la province du Gauteng, à deux semaines d’intervalle, deux femmes ont donné naissance dans les transports en commun. Les compte-rendus attendris dans les journaux “appelez-la Quantum” (du modèle de minibus communément utilisé pour les “taxis” servant de transport public) ou l’annonce émue de la porte-parole de la direction du Gautrain louant la promptitude d’esprit de son personnel qui a réussi à aider la parturiente à mettre au monde son enfant dans la station de Park Station (imaginez une femme accouchant sur le quai du RER à Châtelet Les Halles!) voilent la réalité peu reluisante des maternités de la province. Elle met en relief la difficulté pour les demandeurs d’asile d’accéder à des soins médicaux, la situation critique des hôpitaux de la Province et la toute relative appréciation de leur mission de soins par les employés desdits hôpitaux.

La journaliste Anna Waters, qui a fait pour l’occasion la une du Star, un quotidien populaire local, est allée débusquer la vraie histoire du bébé du Gautrain. Et l’histoire qu’elle raconte est édifiante/effrayante. Elle a retrouvé la mère, Francine, une réfugiée congolaise arrivée de République Démocratique du Congo il y a un an, d’abord installée à Cape Town, et depuis seulement un mois à Pretoria. Ressentant les premières contractions jeudi dernier en début d’après-midi, elle se dirige vers l’hôpital de Tshwane (Pretoria) où l’on lui fait comprendre qu’on n’a pas de place pour elle. Après avoir attendu quelques heures, son mari décide de l’orienter vers l’hôpital Steve Biko où il reçoivent la même fin de non recevoir. Désespéré, le couple décide de tenter sa chance à Joburg où leur belle soeur, réfugiée comme eux, a donné naissance à un bébé quelques mois auparavant. Il est sept heures du soir lorsque le Gautrain (qui relie Pretoria à Joburg) entre en gare de Park Station avec une Francine souffrant de plus en plus et vomissant, sous les regards compatissants des autres passagers. Lorsque les portes s’ouvrent, les passagers appellent à l’aide. Les agents de sécurité de la station alertés arrivent, mettent Francine à l’abri des regards, et appellent l’ambulance. Celle-ci arrivera après que Francine ait mis au monde sa petite fille Emmanuella. Les ambulanciers prennent en charge la mère et l’enfant et les dirigent vers Charlotte Maxeke (l’hôpital de l’université de Wits) où là encore, les admissions la refusent et la réorientent vers l’hôpital de Hillbrow où elle finira par recevoir des soins médicaux au bout de huit (8!!!!) heures

Un article du Daily Maverick datant de 2014 faisait déjà allusion à l’accueil problématique des réfugiés dans les services de santé publics sud-africains. L’Afrique du Sud est signataire de la convention de l’ONU sur les réfugiés et la constitution leur garantit (théoriquement) le même accès aux services de soins publics qu’au citoyens sud-africains. En pratique, dénonce le Daily Maverick, il n’en est rien. Les hôpitaux publics ne prennent en charge les étrangers que moyennant un paiement cash avant tout examen médical. Ceux qui arrivent sans argent sont refoulés impitoyablement par les agents d’admission, quelque soit l’urgence de leur état. Les étrangers sont censés avancer 5000 rands à Charlotte Maxeke (l’hôpital universitaire de Wits) pour une urgence, 15 000 pour la maternité, et 250 000 pour des soins nécessitant une chirurgie cardiaque, les réfugiés disposent rarement de telles sommes…

Les directives nationales, provinciales et émanant de l’hôpital sont contradictoires, laissant une marge d’interprétation aux agents d’admissions dans les hôpitaux qui bien souvent renvoient les réfugiés sans papiers attestant de leur statut (très difficiles à obtenir) ni argent. Plusieurs associations réunies sous l’égide du Migrant Health Forum essaient de faire reconnaître les droits des réfugiés et des migrants à être pris en charge gratuitement dans les hôpitaux publics mais dans la pratique, il est difficile d’avoir un bénévole derrière chaque migrant cherchant une assistance médicale, et ce dernier en est réduit à la merci de l’agent des admissions de l’hôpital qui ne brille pas par sa capacité à l’empathie.

L’accueil des patients sud-africains n’est pas forcément moins rugueux. Si l’obstacle financier ne se présente pas dès lors que vous êtes en mesure de présenter votre carte d’identité sud-africaine, la rapidité de votre prise en charge n’est pas pour autant assurée. Les hôpitaux publics sont débordés. Il est de notoriété publique qu’une arrivée très matinale peut vous éviter d’attendre toute la journée, quelque soit la nature du soin demandé. C’est une constante ressortant des différents travaux que j’ai pu lire sur les prises en charge dans les centres de santé publics. Avoir un emploi et être traité dans un centre de santé public peut s’avérer problématique si l’on n’a pas un employeur compréhensif. J’ai consulté récemment, lors d’une exploration pour mon projet de recherche sur la maternité à Joburg les pages Facebook des maternités publiques. Dans la théorie, la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement c’est ça. Dans la pratique les pages FB des hôpitaux sont remplies de protestations de femmes mécontentes de la façon dont elles ont été accueillies lors de leur arrivée à l’hôpital, accusant le personnel d’accueil et les infirmières de racisme, de négligence et autres gentillesses.

L’accueil est médiocre, mais qu’en est-il des soins? La même recherche sur Internet m’a donné accès à de nombreux compte-rendus sur des maltraitance, voire des traitements inhumains de la part de membres du personnel soignant. Tel cet article où une zimbabwéenne raconte comment elle a vu mourir sous ses yeux son bébé alors que l’infirmière de service restait sourde à son inquiétude. Les autorités attribuent à la pression démographique et la demande pléthorique la piètre qualité des soins prodiguée dans des hôpitaux qui ne désemplissent pas. Le “shadow health minister” de la Democratic Alliance, Jack Bloom a une autre interprétation dans le discours intitulé: “The agony and misery of medical negligence” qu’il a tenu récemment. Le manque de moyens n’est pas une excuse développe t’il. La province du Gauteng consacre à la santé un budget très supérieur à bien des pays d’Afrique. Ce qui est en cause, ce n’est pas le budget, mais la qualité des soins qui est déplorable et coûte en frais judiciaires de véritables fortunes. Bloom détaille quelques cas épouvantables, dont beaucoup concernent l’obstétrique et souligne que les provisions pour risque judiciaire atteignent 40% du budget santé annuel de la province, ce qui est autant d’argent non investi dans l’amélioration des soins. Par ailleurs aucun professionnel n’a perdu sa place après des négligences évitables (oubli de compresse dans le ventre d’une césarisée, nouveau-né tombé sur la tête au moment de l’expulsion…) montrant que le système lui-même ne se donne pas les moyens de s’améliorer en écartant les soignants n’ayant pas les compétences requises pour leur poste. La puissance politique des syndicats de personnel soignant des hôpitaux publics contribue sans doute à expliquer cette impunité.

Au niveau national, selon un éditorial du ministre de la santé sud-africain Aaron Motsoaledi, près d’un tiers du budget de la santé pourrait être consacré au paiement des dommages et intérêts dû au titre des erreurs médicales. Le ministre de la santé mentionne une “épidémie des procès pour faute médicale” qui serait alimentée par les avocats ayant perdu leur fond de commerce des accidents de la route lors de la création du Road Accident Fund (un fond national d’indemnisation) et qui iraient démarcher les clients de façon un peu agressive dans les instituts ou écoles pour enfants handicapés. Les avocats étant rémunérés à proportion de ce qu’ils obtiennent, seraient tentés de faire surestimer les dommages pour maximiser leur gain.

Les compte-rendus à l’eau-de-rose ne disent pas si Emmanuella, le bébé du Gautrain, aura droit à une gold-card lui permettant de voyager gratuitement à vie sur le réseau. Les parents traumatisés ont dit vouloir témoigner pour que leur histoire puisse faire prendre conscience de l’inhumanité de la situation des femmes migrantes enceintes cherchant à se faire soigner. C’est assez troublant de voir à quel point, dans ce pays qui a tant combattu contre les mauvais traitements faits aux noirs par un régime raciste, les représentants du parti libérateur peuvent agir aujourd’hui dans un total déni de l’humanité des migrants et des pauvres, le plus souvent noirs, se présentant aux portes de leurs hôpitaux. “Black lives matter? Not in this country” disait Jack Bloom… Il y a des jours où l’on n’est pas loin de le croire…

 

 

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Une affaire de femmes? Des modes de délivrance dans les maternités sud-africaines…

Des modalités de la naissance en Afrique du Sud…

J’avais envie d’écrire un post plus léger cette semaine pour Ngisafunda, mais un excellent article de Pontsho Pilane sur le taux de césariennes en Afrique du Sud oublié dans le Mail & Guardian du week-end dernier m’a fait changer d’idée. Dans cet article, la journaliste du Mail & Guardian constate le taux d’accouchements par césarienne record dans le pays, rappelle que celui-ci comporte des risques pour la santé de la mère comme de l’enfant et milite pour que le choix de l’accouchement par césarienne soit in fine un choix parental.

Un rapide sondage auprès des femmes mères de jeunes enfants en Afrique du Sud permet de constater qu’ici, si vous souhaitez une naissance naturelle, vous avez plus qu’intérêt à bien choisir le ou la professionnelle qui vous suivra, et de vous assurer que ses vues sont compatibles avec les vôtres.

Pontsho Pilane cite une proportion de 68% de naissances par césarienne parmi les bénéficiaires d’assurances (privées) de santé et autour de 23% dans les hôpitaux publics. Des chiffres bien supérieurs aux préconisations de l’OMS qui sont autour de 10% de césariennes. Les raisons pour lesquelles ces taux sont aussi élevés (surtout dans les hôpitaux privés)? Le choix des femmes de planifier la naissance de façon à passer plus de temps avec leur bébé, la peur de la douleur ou des complications, la volonté d’accoucher dans des circonstances contrôlées. Dans les hôpitaux publics le taux accru de césarienne est dû en partie à une politique de prévention de la transmission mère-enfant du VIH, mais probablement aussi des taux de grossesses adolescentes et de problèmes psycho-sociaux. Les obstétriciens encouragent également les césariennes programmées, parce que c’est plus facile d’organiser leur charge de travail, et par peur des des poursuites que les parents pourraient éventuellement engager s’il y avait un accident à la naissance, et pour éviter l’inflation de leurs polices d’assurance professionnelle.

Il se trouve que la naissance était justement un de mes sujets de recherche en France et cet article permet de faire certains rapprochements avec des travaux publiés sur la question et constater des différences. Il est intéressant ce que ces proximités et ces différences disent du contexte local, et ce qu’elles signifient pour les femmes et leurs bébés.

Il faut replacer la césarienne dans son contexte. La césarienne, opération qui consiste à inciser l’abdomen de la femme enceinte pour en extraire son bébé est pratiquée depuis assez longtemps puisqu’elle doit son nom au fait qu’elle aurait permis de faire naître je ne sais quel empereur romain. Cependant elle n’est utilisée abondamment que depuis le milieu du vingtième siècle, les progrès sur les produits anesthésiques et l’aseptie en ayant fait un acte moins risqué. L’OMS a estimé le taux “idéal de naissance par césarienne à 10%”. Ce taux idéal illustre le seuil à partir duquel la mortalité périnatale ne décroît plus (c’est à dire qu’on ne sauve pas plus d’enfants ou de mères). Comme toute opération, la césarienne comporte des risques de complications opératoires et elle n’est donc recommandée médicalement que lorsque les risques sur la santé de la mère et ou de l’enfant sont supérieurs aux risques liés à l’opération. Cependant, certains pays dépassent allègrement les taux de césariennes recommandées. Le Brésil est sans doute un des pays aux statistiques les plus impressionnantes: avec 85% de naissances par césarienne dans les cliniques privées et 40% dans les hôpitaux publics. L’Europe a un taux de césarienne de 35,6%. Le continent africain en revanche est à la traîne avec en moyenne 3,8%. L’Afrique du Sud présente donc un résultat aberrant.

Si la raison de cette inflation de naissances par césarienne n’est pas médicale, d’où vient elle? Il y a probablement plusieurs facteurs concourant à la fréquence des césariennes. Ces facteurs sont culturels, sociaux, organisationnels. Que peuvent nous apprendre les travaux effectués en Europe pour interroger la situation sud-africaine?

Depuis la seconde moitié du vingtième siècle, dans les pays occidentaux, on a assisté à une médicalisation accrue de la grossesse et de la naissance avec une montée en puissance des obstétriciens. Si cette médicalisation a permis de sécuriser la naissance, et de réduire de façon significative les accidents périnataux elle a aussi fait oublier un savoir qui a accompagné les femmes depuis la nuit des temps, celui des sages-femmes. L’effacement des sages-femmes dans le suivi des femmes enceintes ou en couches s’est accompagné d’un accroissement du nombre de césariennes et d’interventions médicales. Pourquoi? Parce que les sages-femmes sont les gardiennes de la physiologie et les obstétricien-ne-s sont ceux de la pathologie. Ils sont formés à s’occuper des risques et à les réduire. Les sages-femmes doivent aussi répéter les risques pour référer les femmes qui le nécessitent à des obtétricien-ne-s, puisque qu’elles sont les gardiennes de la physiologie. Un obstétricien va plus volontiers médicaliser une primipare dont la dilatation stagne au bout de six heures qu’une sage-femme. Les sages-femmes sont formées à avoir une approche plus globale de la femme enceinte. Une naissance avec une sage-femme respecte plus les processus physiologiques. Une sage-femme peut passer douze heures auprès d’une parturiente en attendant que le corps de celle-ci soit prête, pas un obstétricien. Et portant les études épidémiologiques montrent que les femmes se et leurs bébés se remettent mieux (lorsqu’elles ou leurs bébés n’ont pas de facteur de risque) d’un accouchement physiologique que d’un accouchement médicalisé.

Par ailleurs les contraintes sur les finances et les organisations des maternités en France ont également eu un impact, la sociologue Daniele Carricaburu a montré que les contraintes d’organisation des services de maternité jouaient sur la médicalisation des naissances et in fine sur le taux de césariennes. L’afflux de femmes sur le point d’accoucher le week-end lorsque le personnel de l’hôpital est moins nombreux peut être un cauchemar pour les soignants. La programmation de déclenchement ou de césariennes permet de donner un peu de lest à des maternités en manque de personnel. Parce que les sages-femmes ou les obstétriciens sont en nombre insuffisant, on va pousser les femmes à accepter des césariennes programmées, déclenchements d’accouchements, la péridurale et l’administration de syntocinon pour stimuler les contractions et cette médicalisation va entraîner plus de césariennes. Dans les cliniques privées, les césariennes permettent par ailleurs aux praticiens d’être mieux rémunérés par la sécurité sociale (ce sont des actes chirurgicaux), que des accouchements physiologiques par voie basse (qui immobilisent une salle de travail plus longtemps et ne rapportent guère).

Du côté des familles, les bouleversements sociologiques font que les futures mères et les jeunes accouchées sont beaucoup moins entourées qu’autrefois. La lecture des travaux d’historiens de la naissance ou d’anthropologues permet de constater qu’il y a soixante ans, la naissance était un évènement social autant que médical. Lorsque les femmes accouchaient chez elles dans les campagnes françaises, une partie des voisines, cousines, mères, tantes, se bousculaient à leur chevet. Les jeunes parturientes n’étaient jamais laissées seules pendant les premières  semaines, des chaînes de solidarité se mettaient en place pour s’occuper de la maison, de la cuisine, des premiers-nés. Il était fréquent que la jeune accouchée ne mette pas le pied par terre pendant les premières semaines du nouveau-né. Il faut lire “la femme qui aide” magnifique compte-rendu d’Yvonne Verdier sur la naissance à Minot, Côte d’Or au début du vingtième siècle, ou “call the midwife” qui raconte l’expérience d’une sage-femme débutante dans le East London d’après-guerre. La naissance à l’hôpital et l’urbanisation ont rendu défait ces chaînes de solidarité. et laissé les nouvelles mères livrées à elles mêmes. Se conformer aux propositions médicales est alors rassurant.

L’arrivée massive des femmes sur le marché du travail a également modifié la donne. Elles doivent organiser leur congé maternité, sécuriser la présence du père lors de l’accouchement, s’assurer de la présence d’une personne pour garder les enfants le jour J. L’option de la programmation permet de parer l’imprévu et d’éviter les départs précipités à la maternité.

Le système de santé sud-africain est sans doute l’un des systèmes les plus performants d’Afrique. Le nombre de médecins et de personnel infirmier pour 10 000 habitants y est quatre fois plus élevé que dans le reste des pays d’Afrique (mais reste inférieur à l’Europe). Les patients ont recours soit au secteur privé s’ils peuvent s’offrir une assurance privée, soit au secteur public où ils reçoivent des soins gratuitement. Les attitudes du secteur privé sont déterminées par une forte demande et la nécessité de faire du profit. L’obstétrique y est une des spécialités les plus susceptibles d’être traînée devant les tribunaux et les praticiens se plaignent des risques de procès et de l’inflation corrélative de leurs primes d’assurance professionnelle. Le système de “common law” est particulièrement défavorable aux praticiens car les indemnisations pour préjudice qui peuvent être prononcées peuvent atteindre des montants très importants, non soumis à plafond. Dans un article de 2011 sur l’explosion inquiétante des cas de procès en faute médicale un obstétricien cité déplore l’augmentation de sa prime d’assurance et déclare devoir effectuer beaucoup de césariennes en début de chaque mois (!) pour payer ladite prime. Tant pis pour les risques pathologiques accrus pour les patientes. Il n’y a jamais eu de procès pour césarienne abusive, alors que les procès pour retard à la césarienne sont assez fréquents.

Il serait intéressant de comprendre quel est l’influence de la pénurie de soignants qualifiés dans le nombre excessif de césariennes dans les cliniques privées, et le rôle des packages de paiement proposés par les assurances santé. L’intervention de sages-femmes est elle remboursée, comment?

Dans les hôpitaux publics la hausse du taux de césariennes est attribuée aux cas de prévention de transmission du VIH, et aux conditions sociales des personnes. Cependant, une étude des décès maternels dans les hôpitaux publics du Kwazulu Natal entre 2011 et 2013 montre qu’une partie des décès maternels est due à des hémorragies pendant ou après des césariennes effectuées dans des conditions de sécurité insuffisantes. Le manque de personnel compétent dans les hôpitaux privés des campagnes est souvent à l’origine de mauvaises expériences d’accouchements pour les parturientes. Une étude randomisée faite dans dix hôpitaux ruraux à moins de 200 kilomètres de Johannesburg montre que 20% des femmes disent avoir été rudoyées voire frappées par des membres du personnel lors de leur accouchement…

Pontsho Pilane conclut son article en disant que le choix de la césarienne doit en définitive revenir à la femme. C’est elle qui doit décider, ce qui est le mieux pour elle. Mais dans des circonstances extrêmement contraintes a-t-elle réellement le choix? Peut-on effectuer un retour en arrière quand la césarienne est devenu le mode d’accouchement “normal”, dans la partie la plus favorisée de la population?