“Money money money, must be funny, in the rich man’s hand”…

Il y a quelques semaines, la compagnie d’assurance Discovery a été au centre d’une polémique en Afrique du Sud, au motif de son refus de prendre en charge les frais de suivi de grossesse et d’accouchement d’une de ses clientes. En effet, la quadragénaire, qui avait cotisé pendant une dizaine d’années, avait dû renoncer à son assurance santé (privée) pour des raisons financières quelques mois auparavant. Se retrouvant enceinte, elle a alors rejoint de nouveau le pool des clients de Discovery qui lui annonça que ses frais de suivi de grossesse et d’accouchement ne seraient pas pris en charge, car la grossesse était une condition pré-existante à sa souscription de l’assurance, et que celle-ci n’était aucunement tenue d’en financer les frais médicaux.

Le PDG de Discovery Health s’est même fendu d’une interview dans les journaux pour expliquer que si les assurances en venaient à prendre en charge les grossesses commencées avant la souscription cela mettrait en péril leur rentabilité.

Les questions d’argent ont souvent été présentes dans mes discussions avec les femmes. Et si appartenir aux 15% de privilégiées à bénéficier d’une assurance privée permettait d’avoir plus d’options que le reste de la population, cela ne constituait tout de même pas une panacée. L’avantage d’avoir une assurance, c’est que cela permet d’avoir le choix de son type de suivi et de son lieu d’accouchement. En réalité ces choix sont fortement contraints par plusieurs facteurs, et le facteur économique n’est pas le moindre.

Pour une personne venant d’un pays européen où l’Etat-providence finance et organise le système de soins, et où, même si l’on choisit le secteur privé, le parcours de suivi de grossesse est normé par les recommandations d’instances nationales, la situation sud-africaine surprend. Le suivi de grossesse ne fait pas partie des bénéfices minimum prescrits (PMB) que les assurances doivent obligatoirement rembourser. En revanche les assurances doivent obligatoirement prendre en charge l’hospitalisation de la future mère pour menace d’accouchement prématuré et pour l’accouchement. Le reste est laissé à la discrétion des assureurs.

Pour un certain nombre de femmes de la classe moyenne, c’est à dire percevant un revenu d’au moins 10 000 rands par mois, la question du financement d’un suivi de grossesse et d’accouchement dans une structure privée se pose, les hôpitaux publics ayant très mauvaise réputation. Deux des jeunes femmes que j’ai interrogées avaient eu un suivi privé mais payé à leur frais: l’une libanaise, était rentrée accoucher à Beyrouth, l’autre avait un salaire trop juste pour cotiser à une assurance privée et avait donc provisionné par avance les fonds nécessaires à un suivi de grossesse/accouchement normal soit environ 60 000 rands. Ayant par goût personnel une envie de suivi plus holiste, elle avait opté pour un suivi sage-femme, moins onéreux et peu d’examens complémentaires.

Pour celles bénéficiant d’une assurance privée, la question du suivi médical de grossesse n’était pas résolue pour autant. A première vue, avoir une assurance c’est plutôt souhaitable, mais cela ne met pas les futures mères à l’abri de toute préoccupation pécuniaire. Comme le souligne l’article de Bhekisisa, centre d’enquête sur la santé du Mail & Guardian, les tarifs des consultations et des prestations dans les hôpitaux privés en Afrique du Sud ont connu une inflation galopante ces dernières années, et les conditions de remboursement des quelques cent plans existant sur le marché ne sont pas toujours lisibles…

Lorsqu’on est titulaire d’une assurance privée, il vaut mieux bien éplucher son contrat et savoir ce qui est compris et ce qui n’est pas compris dedans. Une jeune femme de mon panel s’est retrouvée dans la situation de devoir accoucher dans un hôpital public car elle avait souscrit son assurance moins d’un an avant son début de grossesse. Lors de sa déclaration, l’assurance lui avait annoncé qu’elle rembourserait certaines consultations mais pas l’accouchement. Une autre a dû souscrire une assurance complémentaire pour prendre en charge la différence entre ce que lui remboursait son plan et ses dépenses effectives.

“L’assurance était pas top, je devais payer les consultations, j’ai choisi aussi mon gynéco en fonction de ça!”

Pour celles ayant souscrit une assurance santé minimale “key care”, seuls les frais d’hospitalisation étaient remboursés, le suivi en ville étant à payer de leur poche. L’une de mes interviewées avait téléphoné à son assureur pour avoir une idée des médecins pratiquant des tarifs non augmentés et être suivie par l’un de ceux-là, pas trop loin de son domicile. Souvent, les femmes choisissaient plutôt le médecin par recommandation familiale ou amicale, qu’en fonction des tarifs…. et se retrouvaient avec un reste à charge, les gynécologues des “bons établissements” de Johannesbourg se contentant rarement de fixer des tarifs au plafond de remboursement de l’assurance.

“Le problème avec les assurances, c’est que les médecins peuvent avoir des tarifs sept fois supérieurs au plafond de l’assurance pour la consultation. Tu finis par payer la différence… “

Quasiment toutes les femmes interrogées dans la classe moyenne m’ont avoué avoir dû calculer, faire des arbitrages. L’une des jeunes femmes avait la possibilité, chez son gynéco, d’alterner une consultation avec un médecin, et une consultation avec une sage-femme, option qu’elle a choisie car sa grossesse ne montrait pas de complication et que c’était moins onéreux. Mais cette option était disponible dans ce cabinet-là, pas forcément dans d’autres.

L’une a choisi de faire le test non invasif pour les maladies chromosomiques dès le départ et de ne plus faire de test de dépistage prénatal ou d’échographies spécialisées. Une autre n’a pas fait les échographies spécialisées à 12 semaines et 24 semaines parce que cela ajoutait 2200 rands par consultation et qu’elle avait déjà une échographie par mois chez son gynécologue.

Une autre payait de sa poche les consultations et ne les faisait pas rembourser sur son compte-épargne santé en prévision d’éventuels coups durs après la grossesse.

La question du suivi n’était alors pas seulement fonction du/ de la praticien.ne, et déterminée dans un dialogue raisonné avec le/la soignant.e en fonction des préférences des futures mères, et du déroulement de la grossesse, mais aussi en fonction des accommodements financiers possibles.

Curieusement, sans doute parce que comme je l’ai expliqué ailleurs, l’échographie de grossesse remplit un autre rôle que sa seule fonction médicale, aucune femme n’a remis en cause la fréquence des consultations et l’utilisation systématique de l’échographe à chaque consultation, partie facturée en sus de la consultation même si le tout prenait au maximum vingt minutes et pouvait contribuer au dépassement d’honoraires remboursés. Alors qu’aucune recommandation médicale internationale ne reconnaît l’utilité en matière de santé des futures mères et des bébés d’une échographie tous les mois.

En l’absence de PMB, les médecins auraient pu s’inspirer des recommandations du ministère sud-africain de la santé qui régit les hôpitaux et centres de santé publics. Six consultations par grossesse, des examens sanguins (HIV, TB, Rhesus, MST) et d’urine obligatoires, des échographies en cas de détection de signe d’appel. Mais ils semblent plutôt être des adeptes du “plus, c’est mieux”. Et leurs clientes ne protestent que rarement sur le côté pécuniaire. Les femmes ayant changé d’obstétricien (pour un suivi sage-femme) en cours de grossesse l’ont fait pour ne pas se voir imposer de césarienne programmée, et pas pour des raisons financières.

Les assureurs pourraient jouer le rôle de force normative sur le suivi médical de grossesse, en émettant des recommandations, en envoyant des livrets d’information à leur clientes sur les options de suivi médical de grossesse, et en influençant subtilement les médecins, en fonction des recommandations internationales par exemple. Mais ce n’est pas la voie choisie par l’une des représentantes d’un assureur sud-africain qui a accepté de me recevoir. Les recommandations envers les femmes sont plutôt des recommandations en termes de diététique et d’adaptation de leur style de vie. Le coffret qui leur est envoyé lorsqu’elles déclarent leur grossesse se contente de proposer des publicités, des échantillons et des bons de réductions sur des produits pour bébés.

Quant aux pratiques des médecins, elle reste très prudente: “nous ne discutons pas des avantages et des inconvénients des césariennes ou autres examens ou traitements que les médecins prescrivent. Nous devons être prudents, en tant qu’assureurs, notre boulot c’est de payer, pas de contester. Même si on pense qu’un peu plus de dirigisme ne nuirait pas”. L’objectif, plus que d’assurer la meilleure santé à long terme des mères et des enfants, est de préserver la rentabilité des opérations financières. Chacun son métier…

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Esther et son accouchement parfait… (Devenir mère à Johannesburg, part 6)

Esther est une trentenaire française, mariée à un sud-africain depuis une dizaine d’années. Ils se sont installés à Johannesburg après leur rencontre. Nous nous retrouvons dans un coffee shop près de son bureau. Elle me raconte son expérience de la maternité autour d’un cappuccino.

L’histoire qu’elle me raconte correspond tout à fait à la norme procréative occidentale. Esther a attendu de se sentir prête avant d’avoir son premier enfant. Le projet d’enfant arrive une fois le couple installé et la situation matérielle assurée. Esther et son mari ont des revenus qui leur permettent une assurance médicale privée, une maison qui peut accueillir un bébé, et ils s’estiment prêts psychologiquement.

Il y a trois ans, Esther et Paul se sont dit qu’ils aimeraient bien agrandir leur famille. Les couples dans leur cercle d’amis commençaient aussi à avoir des enfants. Esther allait sur ses trente-trois ans, elle se sentait prête, cette fois ci. Elle a arrêté la pilule, a commencé à monitorer son ovulation grâce à l’application MyDays sur son téléphone portable. Et dans les six mois elle était enceinte. Très pro-environnement, à l’écoute de son corps, elle est une adepte du yoga (elle est passée au yoga prénatal sitôt sa grossesse confirmée), elle a commencé son suivi médical auprès d’une obstétricienne, recommandée par des amies. Lorsque celle-ci lui a demandé si elle avait un projet de naissance, Esther a répondu qu’elle envisageait plutôt une naissance naturelle, par voie basse. “Ben avec ces petites hanches, vous croyez que vous allez pouvoir pousser?” lui a répondu la professionnelle. Connaissant la tendance à césariser des médecins privés sud-africains Esther a prudemment décidé de chercher une alternative.

Elle a entendu parler de Good Hope, l’une des seules cliniques de la ville dirigée par des sages-femmes et à destination des femmes voulant un accouchement naturel. Paul et Esther sont allés à une réunion d’information, ils ont interviewé plusieurs sages-femmes et ont choisi Patricia, une quinquagénaire énergique avec une approche très holistique et psychologique. Patricia voit la grossesse et la naissance comme un chemin que le couple fait vers la parentalité. D’ailleurs, comme plusieurs femmes (blanches et plutôt de classe moyenne aisée) que j’ai interrogées, Esther dit “nous sommes tombés enceinte” (we fell pregnant) situant vraiment l’événement comme quelque chose de partagé entre elle et Paul. Ils ont “accroché” avec Patricia et sont allés la voir dans son cabinet, dans le cottage de sa maison, dans un faubourg arboré du nord de Johannesburg. Le cottage est tout sauf organisé comme un cabinet médical.

Le couple est reçu dans un salon aux teintes chaleureuses dont un mur est tapissé de livres, des ouvrages sur la maternité mais aussi d’autres sujets connexes. Un autre mur est couvert de photos de bébés et d’accouchements dans l’eau, parfois avec des progressions. On voit les mêmes personnes, souvent le couple et la sage-femme entre l’entrée en travail et la délivrance. Quelques heures séparent les photos, la fatigue se lit de plus en plus sur les visages, qui retrouvent la force de sourire une fois  sorti le nourrisson à l’air renfrogné rouge, frippé, recouvert d’une pellicule gluante commençant à s’accrocher au sein maternel.

La première rencontre est une première prise de contact. Patricia veut entendre le couple sur la grossesse, sur la façon dont le couple se projette dans la parentalité. C’est ce qui a plu à Esther, cette expérience globale. ” Elle a une approche pas du tout médicalisée, son suivi embrassait des éléments au-delà de la grossesse, elle est très consciente de tous les éléments qui entourent la grossesse, et nous aidait aussi sur ces aspects. Elle a une approche qui te fait prendre conscience, pleine conscience, de tout ces changements qui se passent en toi… Elle te fait sentir le bébé. Elle implique ton partenaire”. Le couple doit faire ses “devoirs” d’un mois sur l’autre: écrire une lettre au futur bébé sur son enfance, son éducation et le type de parent qu’il voudrait être, tenir un “journal de grossesse”, qu’il/elle partage ou non avec Patricia et/ou son/sa partenaire. Patricia s’assure que ce “travail” a été fait, et demande à Esther et Paul ce qu’ils en ont retenu.

Les rencontres se passent à échanger, assis dans un salon confortable. Un canapé accueillant, des fauteuils des poufs, de gros coussins… tout est fait pour que le couple s’y sente bien, centré autour de l’expérience de la femme. Patricia l’interroge sur ce qu’elle ressent, sur ce qui s’est passé depuis leur dernière rencontre, si elle a des interrogations, des questions. a t’elle fait des rêves, des cauchemars? Comment s’alimente t’elle? Comment est son sommeil? A t’elle mal au dos? Au ventre? A t’elle lu les livres qu’elle a empruntés le mois dernier? Qu’en en a t’elle pensé? Elle lui fait des recommandations alimentaires, des recommandations de lectures. C’est Patricia qui a fait lire à Esther “The History of Birth” de la journaliste américaine Tina Cassidy mais aussi “Le Prophète” de Khalil Gibran.

Le couple doit aussi s’engager à assister à 24 heures de cours de préparation à l’accouchement effectués en dehors des horaires de travail, les mardis et jeudis soirs, avec d’autres couples. Paul a un peu râlé, mais il a tenu à se libérer.

La dernière partie de la consultation est centrée sur les examens, urine, pression sanguine, prise de poids, écoute du coeur du bébé au Doppler, palpation de l’abdomen pour voir comment le bébé était placé, jamais d’examen interne. Patricia envoie les femmes qu’elle assiste faire des échographies spécialisées à 12, 22 et 36 semaines. La consultation d’échographie de 36 semaines permet à l’obstétricien de la clinique de donner son feu vert pour un accouchement physiologique.

A partir de 36 semaines, Patricia a recommandé à Esther de changer son alimentation. “Elle a comparé l’accouchement à un marathon, elle m’a dit: tu ne vas pas au Mac Do la veille d’un marathon”. Elle a aussi incité le couple à louer une piscine pour faire à domicile une répétition de l’accouchement, à préparer une playlist pour le jour J, à préparer des bougies parfumées, pour créer une ambiance personnelle et accueillir l’enfant dans une ambiance familiale. Son but est de permettre au couple de s’approprier ce moment. Esther a senti qu’il se passait quelque chose juste avant sa dernière consultation avec Patricia. Celle-ci lui a dit de rentrer chez elle et à Paul de ne pas trop s’éloigner. Elle lui a recommandé d’essayer de se reposer, de prendre un bain si les contractions devenaient douloureuses… et de manger des pâtes avant de partir pour la clinique. Le soir, les contractions s’accentuaient.

Lorsque les contractions se sont rapprochées, Esther a envoyé un texto à Patricia qui les a rejoints à la clinique. Après des heures d’incertitudes à la maison, Esther est soulagée d’entrer dans la chambre aux lumières tamisées avec sa piscine d’eau salée maintenue à bonne température par un système de filtration et de chauffage. Elle est à 8 cm et se coule dans la piscine pour atténuer la douleur. Elle cherche les bons appuis sur le boudin pneumatique, cela devient difficile. Patricia la guide au moment de la poussée. Elle dit à Paul comment soutenir Esther d’un côté, une autre sage-femme de la clinique la soutient de l’autre. “J’ai eu comme une sensation de brûlure. Je n’ai jamais eu aussi mal au bas des reins, dans tout le ventre. Patricia m’avait bien expliqué d’accepter ma douleur. J’étais comme en transe. A la troisième poussée, ma fille est sortie. J’ai senti comme un poisson qui me passait entre les jambes. Elle me l’a passée. Et je suis restée un moment dans l’eau. On n’a pas coupé le cordon tout de suite. Elle a mis comme un linge sur le bébé. J’étais là mais en même temps ailleurs. Je suis sortie de l’eau et suis allée m’allonger sur le lit avec notre fille. Paul a coupé le cordon et Patricia nous a laissé seuls tous les trois, dans la pénombre de la chambre. Notre premier moment à tous les trois. Elle est revenue et a emmené Emily pour la débarbouiller et l’examiner. Je suis restée une nuit à la clinique et je suis rentrée à la maison” .

Patricia passe tous les jours chez Paul et Esther la première semaine. Elle conseille pour l’allaitement, regarde si Esther et Emilie vont bien, donne des conseils à Paul, un peu débordé par les évènements. Il change sa fille et fait la cuisine. Après des débuts un peu difficiles, l’allaitement s’installe mais Emilie tête toutes les heures.

Quand elle revient sur son premier accouchement, Esther en garde un beau souvenir, malgré la douleur, malgré le manque de sommeil les six premiers mois d’Emilie. Surtout que depuis, Emilie a eu un petit frère, qui s’est mis en travers au moment de l’accouchement, et qu’il a fallut extraire par césarienne en urgence. “Tout compte fait reconnaît Esther, mon premier accouchement était mon accouchement rêvé.”

Très peu de femmes en Afrique du Sud accouchent dans le privé sous la seule direction d’une sage-femme. Comme en France, la capacité des sages-femmes à mener de bout en bout des suivis de grossesse physiologique est largement ignorée. Les gynécologues-obstétriciens privés auxquels ont affaire les 15% de femmes pouvant se permettre d’avoir recours au privé ne se précipitent pas pour dire à leurs clientes qu’en l’absence de pathologie elles pourraient tout à fait aller voir une sage-femme. Les assurances médicales n’estiment pas non plus qu’il soit de leur ressort d’informer les femmes qu’elles peuvent s’adresser à des praticien.ne.s moins onéreux/ses pour leur suivi de grossesse. Esther et les quelques autres femmes de mon échantillon qui ont eu recours à un suivi sage-femme sont des exceptions. Souvent, elles sont sensibilisées à la question parce qu’elles viennent d’un autre pays où l’accouchement par voie basse est la norme, ou qu’elles se sont renseignées avant. Parmi celles que j’ai interrogées, le refus de se voir imposer une césarienne était clairement une motivation, devant l’envie d’un suivi de grossesse holistique. Certaines de mes interviewées ayant accouché à la clinique ont fui le suivi avec Patricia qu’elles ont ressenties comme une “gourou” autoritaire et un peu trop intrusive. Une de mes amies a trouvé un peu saumâtre qu’on lui refuse la péridurale sous prétexte de “naissance naturelle”.

Lerato: “ma mère ne m’a jamais pardonné” (Devenir mère à Johannesburg, part 4)

J’ai rencontré Lerato via une amie. Elle est chargée de la communication d’une petite entreprise. Elle m’a fait l’effet d’une jeune femme intelligente, joyeuse, dynamique et éminemment sympathique. J’ai été surprise d’apprendre qu’elle avait déjà une fille. Elle a accepté de me revoir pour me raconter son histoire. Nous nous sommes donné rendez-vous dans un coffee-shop d’un centre commercial un peu déglingué des années 70, près de son boulot. Nous nous sommes placées à l’extérieur, un peu en retrait pour profiter d’un peu plus d’intimité et du soleil d’hiver.

J’ai 23 ans, je suis une ‘born free’, je suis née après l’avènement de la démocratie dans ce pays. Ma mère n’a pas fait d’études, mais elle a créé sa propre entreprise et elle fait maintenant partie de la classe moyenne aisée. Elle s’est arrangée pour nous envoyer, mes frère et soeur et moi dans des bonnes écoles, des écoles ‘model C’ pour que nous puissions être les premiers de la famille à entrer à l’université.

Après mon Matric, j’ai été admise dans une bonne université, j’avais la vie devant moi. En deuxième année, j’ai rencontré ce mec qui était divinement beau, il faisait de la musique, c’était mon premier petit copain. On ne nous a jamais rien dit, on ne nous prépare pas à ça, nous les filles. Les mères noires pensent que tu ne peux pas avoir d’activité sexuelle et que si on t’en parle ça va te donner des idées. Ma mère est très religieuse. Pour elle c’est jamais avant le mariage. Je n’ai jamais connu mon père, je sais vaguement à quoi il ressemble. Même si elle a divorcé très peu de temps après nous avoir eus, elle était mariée quand nous sommes nés. Elle n’a jamais connu la honte d’un enfant hors mariage. Elle avait de grandes ambitions pour moi. Elle voulait que nous fassions honneur à notre lignée.

Je suis l’aînée, personne de mon entourage ne m’a dit de faire attention, de prendre une contraception. Je ne me souviens pas qu’on en ait parlé dans mon lycée. Je ne croyais pas que ça pouvait arriver aussi vite. Je me suis aperçue assez tôt que quelque chose n’allait pas. Je suis allée voir un médecin près de l’université, il m’a confirmé que j’étais enceinte de 6 semaines. Je n’ai jamais pensé à l’avortement, c’était inconcevable pour moi, je n’ai pas pris la peine d’y penser, j’étais tellement amoureuse! Aujourd’hui j’y réfléchirais plutôt deux fois qu’une. J’ai été très déçue par l’attitude du père de mon enfant. Il s’est complètement désintéressé de moi du jour au lendemain. En quelques semaines, il a trouvé quelqu’un d’autre… Ma fille a un frère qui a trois mois de moins qu’elle! Elle s’interrompt et lève des yeux brillants de larmes vers le ciel. Elle le fera à plusieurs reprises pendant l’entretien qui remue des choses auxquelles elle n’aime pas penser. Je lui proposerai d’arrêter mais elle me dit que ça lui fait du bien d’en parler à quelqu’un.

Je l’ai dit à ma mère qui était furieuse. Elle m’en veut toujours, alors que ma fille est née il y a presque deux ans. Elle me mène la vie dure. Au début de ma grossesse, je suis allée à l’hôpital public, parce que ma mère ne voulait plus entendre parler de moi. Quand tu vas à l’hôpital public, c’est une perte de temps, tu y passes ta journée, tu loupes ton travail, et la qualité des soins est très mauvaise. Tous ceux qui peuvent l’évitent à tout prix! Heureusement, ma soeur a plaidé ma cause auprès de ma mère. Comme je n’avais pas encore 21 ans, son l’assurance de santé privée a pris en charge une partie des frais. J’ai fini par échapper à l’hôpital public. Je garde le sentiment d’une très grande solitude pendant cette grossesse, je n’ai eu aucun soutien. J’aurais aimé pouvoir discuter, partager…

J’ai trouvé une gynéco qui officiait dans une clinique privée pas trop loin de la maison. Je suis allée la voir tous les mois jusqu’à la naissance. Elle me faisait tous les examens, plus l’échographie. Ca ne durait jamais très longtemps. Si j’avais des questions, je recherchais sur Internet. Je n’ai pas pris de cours de préparation prénatale, je ne savais pas que ça existait. Gugulethu est née par césarienne à 36 semaines. Je ne la sentais plus bouger comme d’habitude, je savais que quelque chose n’allait pas. Je suis allée voir ma gynéco, elle m’a dit que mon bébé était en détresse, qu’il fallait faire une césarienne d’urgence. J’étais perdue. J’ai appelé le père qui m’a dit de refuser la césarienne. Puis ma mère est arrivée, et j’ai été soulagée.

J’ai eu trois jours/nuits à la clinique pour apprendre comment m’occuper de mon bébé, comment la changer, la baigner, la nourrir. Les infirmières étaient super. L’allaitement a été assez galère au début, mais je me suis accrochée. Pendant les premiers mois, j’ai décidé de vivre au rythme de ma fille. Elle dormait dans ma chambre (nous partageons toujours la même chambre chez ma mère), je dormais quand elle dormait, et quand elle se réveillait je l’allaitais, je la baignais, je jouais avec elle. Nous avons une domestique à la maison, donc je n’avais que ça à faire. ça et aller sur les forums Internet pour avoir des réponses à mes questions, j’ai beaucoup lu aussi. Au bout de trois mois, je suis retournée au boulot.

Lorsque j’ai vu la vie que me faisait ma mère après que je lui aie annoncé ma grossesse, j’ai décidé d’arrêter mes études pour trouver du boulot. Je voulais pouvoir assumer mon bébé. Mon idéal était de devenir indépendante. J’ai trouvé un premier boulot dans une boîte. Ca n’a pas été si compliqué. J’y suis allée au culot, et ça a marché. L’an dernier, j’ai changé pour mon emploi actuel. Mais bon, ce n’est pas suffisant pour me permettre d’aller vivre ailleurs que chez ma mère. Tout ce que je gagne, je le dépense pour ma fille. J’a dû trouver une nounou, qui habite un peu plus loin en bas de ma rue pour s’en occuper.

Ma mère et moi travaillons, mon frère et ma soeur étudient, il n’y personne à la maison pour garder Gugulethu. Ma soeur m’aide un peu, elle me la garde de temps en temps le soir, pour que je puisse sortir, elle joue avec elle. Ma mère est très gentille avec ma fille, elle lui offre plein de trucs. Mon frère s’en désintéresse. Ma mère et moi nous n’avons jamais retrouvé les mêmes relations qu’avant ma grossesse. Je me suis inscrite à UNISA (université d’Afrique du Sud qui donne des cours par correspondance), je vais essayer de passer un diplôme en communication ou en gestion pour trouver un boulot qui paye mieux.

L’histoire de Lerato n’est pas une histoire exceptionnelle. Les grossesses précoces ne sont pas uniquement le fait de jeunes filles des townships. La bigoterie de la société et le manque d’éducation sexuelle (j’en ai parlé ici) sont assez répandus quel que soit le milieu social. L’attitude de la mère de Lerato n’est pas non plus inédite, même si elle est probablement celle qui a le comportement le plus dur envers sa fille. Elle ne la jette pas hors du domicile familial et lui assure le gîte et la couverture médicale, mais toute son attitude souligne sa désapprobation de la situation de sa fille. Elle a aussi une attitude constatée dans des études sur les mères adolescentes, celles-ci ont souvent l’impression que leurs parents reportent sur leurs enfants l’affection et les attentions qu’ils avaient avant pour les jeunes femmes.

Contrairement aux autres interviewées pour lesquelles l’ire maternelle s’est éteinte avec l’arrivée de l’enfant, la mère de Lerato ne montre pas plus de mansuétude après la naissance. Parmi les histoires recueillies, il semblerait que les milieux sociaux les plus favorisés tolèrent moins les écarts à la norme du ‘pas d’enfant hors mariage’ que les autres et qu’ils le font payer plus durement à celles qui dévient. Une des mes interviewées m’a parlée d’une des ses cousines, ayant eu un enfant alors qu’elle était à l’université, et qui travaillait pour reprendre ses études, mais dont la famille sollicitait qu’elle envoie toujours plus d’argent pour payer la garde de son enfant (elle l’avait envoyé dans le Eastern Cape chez une de ses tantes), compromettant les chances que la jeune femme puisse économiser assez pour finir sa scolarité… 

 

Devenir mère à Johannesburg…(Part 1)

“Becoming a mother in Johannesburg », c’est le projet de recherche qui m’a occupée ces derniers mois, et dont j’ai décidé de vous dévoiler quelques aspects dans ce blog.

Pourquoi cette idée de recherche ? Parce qu’il se trouve que j’ai passé (entre autres), les vingt dernières années de ma vie à travailler sur la médicalisation de la grossesse en Europe, que j’ai enseigné l’anthropologie et la sociologie dans deux écoles de sages-femmes de la région parisienne, et qu’il m’a donc paru intéressant de pouvoir contraster mes « perceptions informées » de la naissance et de la période périnatale avec ce que vivent les femmes ici.

Le dépaysement est toujours une bonne façon de stimuler la réflexion sur un sujet que l’on croit connaître en offrant d’autres points de vue. Appliquer le prisme de ses connaissances à une situation nouvelle permet de comprendre (dans le sens d’assimiler mais aussi d’inclure) des éléments auxquels on n’avait pas pensé, ou alors dont on pensait qu’ils avaient peu d’importance. Enfin changer de point de vue permet de réinterroger son propre savoir. Avais-je considéré les choses sous un angle pertinent ?

M’engager dans une recherche ici à Johannesburg c’était aussi me donner l’occasion de mieux découvrir cette société complexe de la « Nouvelle Afrique du Sud » et me faire visiter Johannesburg selon un itinéraire qui ne serait pas déterminé par un intérêt historique ou touristique, mais qui suivrait le hasard des recommandations, des mises en contact, et des rencontres. Bryanston, Killarney, Soweto, Morningside, Alexandra, Kya Sands, Diepsloot, Fourways et même Pretoria, sont des endroits où m’ont menée mes entretiens avec des femmes recrutées par le bouche à oreille. Elles ont choisi de me recevoir chez elles, dans leur salon, à leur bureau, dans un café, pour des moments souvent émouvants où elles me confiaient ces moments particuliers de leur vie. Moments de fierté, moments de vulnérabilité, moments d’interrogation.

Le projet était de recueillir les expériences de femmes de toutes races, classes et de différents quartiers de Johannesburg et de montrer à quel point ce qui est conçu à la fois comme une expérience « universelle » et commune à la majorité des femmes est vécu, dans une même zone géographique, de façon radicalement différente, et modelé par des facteurs divers. L’éclairage porté par leurs histoires individuelles pourrait donner une idée des lignes de failles traversant encore la société (les sociétés?) sud-africaine.

Le coefficient de Gini classe l’Afrique du Sud comme un des pays les plus inégalitaires au monde. Qu’est-ce que cela signifie, comment cela se traduit-il dans une des expériences les plus répandues chez les femmes, celle de la maternité ? L’intérêt des rencontres était de montrer qu’au-delà des éléments structurels, chaque expérience était très personnelle et très marquée par la position géographique, sociale mais aussi l’histoire personnelle de sa narratrice.

Les questions que j’avais, suscitées par des conversations mais aussi par des lectures de journaux, étaient relatives aux choix et décisions que devaient prendre les femmes confrontées à une grossesse, voulue ou non et les types de ressources dont elles disposaient pour préparer la suite de la grossesse et la naissance. Les taux de césariennes record dans le privé étaient évidemment en question ainsi que les expériences de suivi de grossesse et d’accouchement dans les structures publiques, ces deux sujets étant régulièrement évoqués comme problématiques dans les médias, je m’en étais fait l’écho précédemment sur ce blog.

J’ai eu affaire à deux types de populations: celles qui ont effectivement le choix et celles qui ne l’ont pas. Le système de santé sud-africain s’enorgueillit d’être l’un des plus développés du continent. Votre expérience y sera en revanche complètement différente selon que vous appartiendrez aux 15% de la population ayant les moyens soit de payer votre médecin (ou une assurance prenant en charge une partie des frais) ou aux 85% devant se faire suivre dans la clinique locale. Les circonstances de la grossesse et les attentes vis à vis du suivi seront également contrastées.

Il y a un abysse entre les expériences des femmes pouvant se permettre de se faire suivre et d’accoucher dans le privé, et celles pour lesquelles la seule option possible est le service public. Pour autant, tout n’est pas tout rose pour les futures mères dans le merveilleux pays de la médecine privée. La situation de quasi-monopole des obstétriciens sur la naissance et l’inflation régulière de leur assurance professionnelle, y entraîne un taux de césariennes bien au-delà du taux nécessaire à la bonne santé des bébés et de leur mère. Les “choix” de suivi et de mode d’accouchement des femmes se faisant suivre dans le privé, sont de fait assez restreints par le/la praticien.ne auquel/à laquelle elles vont s’adresser en premier. Pour celles qui se font suivre dans le public, la question ne se pose pas en termes de choix et d’ailleurs, un certain nombre d’entre elles n’aspire pas forcément au “choix” d’un.e praticien.ne., mais dans le souhait d’une mise ou monde où elles se sentent soutenues et entourées. C’est loin d’être le cas compte-tenu de la pression d’un surpeuplement des maternités, du manque chronique de personnel pour accompagner les naissances, et de la formation des personnels de soins ou le “care” n’est pas forcément un critère.

Il m’est difficile en un seul billet de vous livrer le/un résultat pour cette recherche. J’ai donc décidé, tout au long de l’hiver austral, de vous livrer des billets/portraits basés sur mes rencontres, sur ces entretiens privilégiés avec des femmes qui se sont confiées souvent avec confiance, très spontanées et authentiques dans leurs témoignages. Leur ayant promis la confidentialité, je vous livrerai des portraits reconstruits à partir de plusieurs entretiens. Des compositions plus que restitutions… Le projet est de faire de la non-fiction documentée mais sans exposer des femmes qui m’ont fait confiance. J’espère que vous apprécierez!

Le dernier endroit à la mode pour accoucher dans la province du Gauteng? Les transports en commun…

Deux faits divers ont retenu mon attention ces derniers temps, et pas seulement parce qu’ils concernent mon sujet de recherche depuis une vingtaine d’années. Il se trouve que dans la province du Gauteng, à deux semaines d’intervalle, deux femmes ont donné naissance dans les transports en commun. Les compte-rendus attendris dans les journaux “appelez-la Quantum” (du modèle de minibus communément utilisé pour les “taxis” servant de transport public) ou l’annonce émue de la porte-parole de la direction du Gautrain louant la promptitude d’esprit de son personnel qui a réussi à aider la parturiente à mettre au monde son enfant dans la station de Park Station (imaginez une femme accouchant sur le quai du RER à Châtelet Les Halles!) voilent la réalité peu reluisante des maternités de la province. Elle met en relief la difficulté pour les demandeurs d’asile d’accéder à des soins médicaux, la situation critique des hôpitaux de la Province et la toute relative appréciation de leur mission de soins par les employés desdits hôpitaux.

La journaliste Anna Waters, qui a fait pour l’occasion la une du Star, un quotidien populaire local, est allée débusquer la vraie histoire du bébé du Gautrain. Et l’histoire qu’elle raconte est édifiante/effrayante. Elle a retrouvé la mère, Francine, une réfugiée congolaise arrivée de République Démocratique du Congo il y a un an, d’abord installée à Cape Town, et depuis seulement un mois à Pretoria. Ressentant les premières contractions jeudi dernier en début d’après-midi, elle se dirige vers l’hôpital de Tshwane (Pretoria) où l’on lui fait comprendre qu’on n’a pas de place pour elle. Après avoir attendu quelques heures, son mari décide de l’orienter vers l’hôpital Steve Biko où il reçoivent la même fin de non recevoir. Désespéré, le couple décide de tenter sa chance à Joburg où leur belle soeur, réfugiée comme eux, a donné naissance à un bébé quelques mois auparavant. Il est sept heures du soir lorsque le Gautrain (qui relie Pretoria à Joburg) entre en gare de Park Station avec une Francine souffrant de plus en plus et vomissant, sous les regards compatissants des autres passagers. Lorsque les portes s’ouvrent, les passagers appellent à l’aide. Les agents de sécurité de la station alertés arrivent, mettent Francine à l’abri des regards, et appellent l’ambulance. Celle-ci arrivera après que Francine ait mis au monde sa petite fille Emmanuella. Les ambulanciers prennent en charge la mère et l’enfant et les dirigent vers Charlotte Maxeke (l’hôpital de l’université de Wits) où là encore, les admissions la refusent et la réorientent vers l’hôpital de Hillbrow où elle finira par recevoir des soins médicaux au bout de huit (8!!!!) heures

Un article du Daily Maverick datant de 2014 faisait déjà allusion à l’accueil problématique des réfugiés dans les services de santé publics sud-africains. L’Afrique du Sud est signataire de la convention de l’ONU sur les réfugiés et la constitution leur garantit (théoriquement) le même accès aux services de soins publics qu’au citoyens sud-africains. En pratique, dénonce le Daily Maverick, il n’en est rien. Les hôpitaux publics ne prennent en charge les étrangers que moyennant un paiement cash avant tout examen médical. Ceux qui arrivent sans argent sont refoulés impitoyablement par les agents d’admission, quelque soit l’urgence de leur état. Les étrangers sont censés avancer 5000 rands à Charlotte Maxeke (l’hôpital universitaire de Wits) pour une urgence, 15 000 pour la maternité, et 250 000 pour des soins nécessitant une chirurgie cardiaque, les réfugiés disposent rarement de telles sommes…

Les directives nationales, provinciales et émanant de l’hôpital sont contradictoires, laissant une marge d’interprétation aux agents d’admissions dans les hôpitaux qui bien souvent renvoient les réfugiés sans papiers attestant de leur statut (très difficiles à obtenir) ni argent. Plusieurs associations réunies sous l’égide du Migrant Health Forum essaient de faire reconnaître les droits des réfugiés et des migrants à être pris en charge gratuitement dans les hôpitaux publics mais dans la pratique, il est difficile d’avoir un bénévole derrière chaque migrant cherchant une assistance médicale, et ce dernier en est réduit à la merci de l’agent des admissions de l’hôpital qui ne brille pas par sa capacité à l’empathie.

L’accueil des patients sud-africains n’est pas forcément moins rugueux. Si l’obstacle financier ne se présente pas dès lors que vous êtes en mesure de présenter votre carte d’identité sud-africaine, la rapidité de votre prise en charge n’est pas pour autant assurée. Les hôpitaux publics sont débordés. Il est de notoriété publique qu’une arrivée très matinale peut vous éviter d’attendre toute la journée, quelque soit la nature du soin demandé. C’est une constante ressortant des différents travaux que j’ai pu lire sur les prises en charge dans les centres de santé publics. Avoir un emploi et être traité dans un centre de santé public peut s’avérer problématique si l’on n’a pas un employeur compréhensif. J’ai consulté récemment, lors d’une exploration pour mon projet de recherche sur la maternité à Joburg les pages Facebook des maternités publiques. Dans la théorie, la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement c’est ça. Dans la pratique les pages FB des hôpitaux sont remplies de protestations de femmes mécontentes de la façon dont elles ont été accueillies lors de leur arrivée à l’hôpital, accusant le personnel d’accueil et les infirmières de racisme, de négligence et autres gentillesses.

L’accueil est médiocre, mais qu’en est-il des soins? La même recherche sur Internet m’a donné accès à de nombreux compte-rendus sur des maltraitance, voire des traitements inhumains de la part de membres du personnel soignant. Tel cet article où une zimbabwéenne raconte comment elle a vu mourir sous ses yeux son bébé alors que l’infirmière de service restait sourde à son inquiétude. Les autorités attribuent à la pression démographique et la demande pléthorique la piètre qualité des soins prodiguée dans des hôpitaux qui ne désemplissent pas. Le “shadow health minister” de la Democratic Alliance, Jack Bloom a une autre interprétation dans le discours intitulé: “The agony and misery of medical negligence” qu’il a tenu récemment. Le manque de moyens n’est pas une excuse développe t’il. La province du Gauteng consacre à la santé un budget très supérieur à bien des pays d’Afrique. Ce qui est en cause, ce n’est pas le budget, mais la qualité des soins qui est déplorable et coûte en frais judiciaires de véritables fortunes. Bloom détaille quelques cas épouvantables, dont beaucoup concernent l’obstétrique et souligne que les provisions pour risque judiciaire atteignent 40% du budget santé annuel de la province, ce qui est autant d’argent non investi dans l’amélioration des soins. Par ailleurs aucun professionnel n’a perdu sa place après des négligences évitables (oubli de compresse dans le ventre d’une césarisée, nouveau-né tombé sur la tête au moment de l’expulsion…) montrant que le système lui-même ne se donne pas les moyens de s’améliorer en écartant les soignants n’ayant pas les compétences requises pour leur poste. La puissance politique des syndicats de personnel soignant des hôpitaux publics contribue sans doute à expliquer cette impunité.

Au niveau national, selon un éditorial du ministre de la santé sud-africain Aaron Motsoaledi, près d’un tiers du budget de la santé pourrait être consacré au paiement des dommages et intérêts dû au titre des erreurs médicales. Le ministre de la santé mentionne une “épidémie des procès pour faute médicale” qui serait alimentée par les avocats ayant perdu leur fond de commerce des accidents de la route lors de la création du Road Accident Fund (un fond national d’indemnisation) et qui iraient démarcher les clients de façon un peu agressive dans les instituts ou écoles pour enfants handicapés. Les avocats étant rémunérés à proportion de ce qu’ils obtiennent, seraient tentés de faire surestimer les dommages pour maximiser leur gain.

Les compte-rendus à l’eau-de-rose ne disent pas si Emmanuella, le bébé du Gautrain, aura droit à une gold-card lui permettant de voyager gratuitement à vie sur le réseau. Les parents traumatisés ont dit vouloir témoigner pour que leur histoire puisse faire prendre conscience de l’inhumanité de la situation des femmes migrantes enceintes cherchant à se faire soigner. C’est assez troublant de voir à quel point, dans ce pays qui a tant combattu contre les mauvais traitements faits aux noirs par un régime raciste, les représentants du parti libérateur peuvent agir aujourd’hui dans un total déni de l’humanité des migrants et des pauvres, le plus souvent noirs, se présentant aux portes de leurs hôpitaux. “Black lives matter? Not in this country” disait Jack Bloom… Il y a des jours où l’on n’est pas loin de le croire…